喉癌患者术后放疗所致急性放射性咽喉炎的影响因素分析

李晓宇 周远达 卢晓岩 刘艳 秦玉坤

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一。根据世界卫生组织2018年数据，全球约有17.7万新发病例，近9.5万患者死于喉癌[1]。喉癌确诊后的治疗手段主要为手术和放射治疗[2]，晚期喉癌则更加强调两者的综合治疗。对于局部晚期喉癌患者在接受喉癌手术后，具有高危因素者推荐接受术后放疗[3，4]，术后辅助放疗有助于延长生存时间[5]。急性放射性咽喉炎是喉癌放疗期间常见不良反应，主要表现为咽喉部疼痛、声嘶、吞咽困难、喘憋等。急性放射性咽喉炎对于接受头颈部放疗患者的生活质量、治疗依从性及完成情况有着重要影响。因此，探讨和识别急性放射性咽喉炎的影响因素，有助于更好地识别高危患者、减轻其不适症状、改善生活质量、提高治疗的依从性和完成度。本文综合分析了53例喉癌术后接受辅助放疗患者的临床资料，分析和探讨了急性放射性咽喉炎的影响因素。

资料与方法

1 临床资料

收集天津市人民医院肿瘤科2016年1月～2019年12月住院接受喉癌术后辅助放疗患者的临床资料，共53例，患者病理类型均为鳞状细胞癌，平均年龄（62.06±6.476）岁；其中男性 50例，女性 3例；声门型喉癌29例，声门上型23例，声门下型1例；18例患者接受喉部分切除术，35例行全喉切除术；40例患者接受颈部淋巴结清扫术，13例未行颈部淋巴结清扫；II期患者5例，III期32例，IV期16例；21例曾在放疗前接受化疗；有17例患者合并高血压，3例合并糖尿病；所有患者均有吸烟史，平均吸烟量为（53.02±26.208）包年，其中有15例戒烟；上述患者中无嗜酒史者24例，29例有嗜酒史患者中5例曾戒酒。见表1。

表1 患者基本信息

基本信息I I I 期 3 2（6 0.4）I V 期 1 6（3 0.2）是否接受过化疗（例，%）否3 2（6 0.4）是2 1（3 9.6）是否合并高血压（例，%）否3 6（6 7.9）是1 7（3 2.1）是否合并糖尿病（例，%）否5 0（9 4.3）是3（5.7）平均吸烟量（包年） 5 3.0 2±2 6.2 0 8戒烟情况否3 8（7 1.7）是1 5（2 8.3）饮酒史否2 4（4 5.3）戒酒 5（9.4）未戒酒 2 4（4 5.3）

2 急性放射性咽喉炎分级标准

美国肿瘤放射治疗协助组织（RTOG）放射性咽喉炎分级标准：0级：无变化；I级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛/需麻醉性镇痛药/需进流食；II级：持续声嘶但能发声/牵涉性耳痛、咽喉痛，片状纤维性渗出或轻度喉水肿，无需麻醉剂/咳嗽需镇咳药物；III级：讲话声音低微、咽喉痛或牵涉性耳痛，需麻醉剂/融合的纤维性渗出，明显的喉水肿；IV级：明显的呼吸困难、喘鸣或咯血，气管切开或需要插管。

根据临床工作的实际情况及便于统计分析，通过患者主诉症状和（或）电子咽喉镜检查对患者急性放射性咽喉炎做出级别判定，将0及I级放射性咽喉炎归为无或轻度，II-IV级归为重度。以是否出现重度急性放射性咽喉炎作为观测指标。

3 放射治疗方案

喉癌术后辅助放疗的靶区和剂量设计，根据放疗技术类型和肿瘤原发灶位置、侵袭范围及是否存在淋巴结转移分为四种方案。放疗方案①采用调强放疗技术，包括喉区、双侧颈部 II、III、V（至环状软骨层面）组淋巴结引流区，喉区60Gy/30F，淋巴结引流区50Gy/30F，主要适用于颈部淋巴结阴性的声门上型喉癌及声门型喉癌侵犯声门上者；放疗方案②采用调强放疗技术，包括喉区、双侧颈部II、III、IV、V组及锁骨上淋巴结引流区，喉区 60Gy/30F，淋巴结引流区50Gy/30F，主要适用于颈部淋巴结阳性患者及颈部淋巴结阴性的声门下型患者；放疗方案③采用三维适形放疗技术，包括喉区、双侧颈部II、III、V（至环状软骨层面）组淋巴结引流区，喉区60Gy/30F，淋巴结引流区50Gy/30F，主要适用于颈部淋巴结阴性的声门上型喉癌及声门型喉癌侵犯声门上型者；放疗方案④采用三维适形放疗技术，包括喉区、双侧颈部II、III、IV、V组及锁骨上淋巴结引流区，喉区60Gy/30F，淋巴结引流区50Gy/30F，主要适用于颈部淋巴结阳性患者及颈部淋巴结阴性的声门下型患者。

纳入研究的53例患者中，接受放疗方案1～4的患者人数分别为11例、15例、21例和6例。见表2。

表2 放射治疗方案（例，%）

4 统计学方法

本文统计学分析使用SPSS 21.0统计软件完成，分类数据采用率或百分比描述，单因素分析使用χ2检验或Fisher’s精确检验等统计学方法检验其相关性。对于单因素分析中存在统计学差异的指标，采用二元logistic回归模型进行多因素分析。文中的P值均为双侧检验，检验水准定义为0.05，即P＜0.05表示差异存在统计学意义。

结果

1 急性放射性咽喉炎的发生率

本文纳入的53例喉癌患者中，共有25例（47.2%）出现重度急性放射性咽喉炎，28例（52.8%）出现0或I级急性放射性咽喉炎。

2 急性放射性咽喉炎影响因素的单因素分析

单因素分析结果提示，不同原发灶手术方式、放疗方案、戒烟情况的患者组重度急性放射性咽喉炎的发生率具差异有统计学意义（P＜0.05）。18例喉部分切除术患者中有12例出现重度急性放射性咽喉炎，占比66.7%，而35例全喉切除术患者中有13例，占比37.1%，两组差异有统计学意义（P=0.041）；放疗方案1～4组患者中出现重度急性放射性咽喉炎的比例分别为45.5%、86.7%、19.0%及50.0%，四组差异有统计学意义（P=0.001）；38例未戒烟患者中有22例出现重度急性放射性咽喉炎，占比57.9%，而15例戒烟患者中有3例，占比20.0%，两组差异有统计学意义（P=0.029）。见表3。

表3 急性放射性咽喉炎影响因素单因素分析（例，%）

因素 无或轻度急性放射性咽喉炎 重度急性放射性咽喉炎是否合并糖尿病 否 2 6（5 2.0） 2 4（4 8.0）P值1.0 0 0是2（6 6.7） 1（3 3.3）吸烟史（包年） ≤5 3.0 2 1 6（5 1.6） 1 5（4 8.4） 0.8 3 3>5 3.0 2 1 2（5 4.5） 1 0（4 5.5）否1 6（4 2.1） 2 2（5 7.9） 0.0 2 9是否戒烟 是 1 2（8 0.0） 3（2 0.0）否1 4（5 8.3） 1 0（4 1.7） 0.6 6 4饮酒史 戒酒 3（6 0.0） 2（4 0.0）未戒酒 1 1（4 5.8） 1 3（5 4.2）放疗方案 方案1 6（5 4.5） 5（4 5.5） 0.0 0 1方案 2 2（1 3.3） 1 3（8 6.7）方案 3 1 7（8 1.0） 4（1 9.0）方案 4 3（5 0.0） 3（5 0.0）

3 急性放射性咽喉炎影响因素的多因素分析

利用二元logistic回归模型，对单因素分析中发现的急性放射性咽喉炎影响因素进行多因素分析。结果显示，喉部分切除术、未戒烟是发生重度急性放射性咽喉炎的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 急性放射性咽喉炎影响因素多因素分析

讨论

急性放射性咽喉炎是喉癌等头颈部肿瘤放疗期间的常见并发症，既往文献中少有相关的系统分析。可能与头颈部肿瘤相对低发且瘤种较多、放疗方案设计各异等有关。急性放射性咽喉炎为咽喉部粘膜组织放射性损伤引起，黏膜属于早反应组织，其损伤程度与放疗剂量成正比[6]。乔友军等[7]发现喉癌术后放疗患者的咽喉疼痛、吞咽困难等并发症发生率与放疗剂量相关，且随放疗剂量增大而升高，而与手术方式等无关。翁敬锦等[8]曾报道和分析了鼻咽癌放疗所致咽喉炎的影响因素，危险因素包括颅神经未受侵犯、未行手术治疗、同步化疗等。在本文的分析中，针对喉癌根治术后患者这一单一瘤种病人群体，采取了较为统一的术后放疗方案设计，使得放疗剂量分布能够尽可能标准化，为探讨急性放射性咽喉炎的影响因素提供了新的角度和思路。

喉癌原发灶手术方式的选择，与原发灶侵犯范围及结构、外科医生的水平和经验等因素有关。对于广泛期T3、T4病灶的患者，全喉切除术可能具有更好的生存率和生活质量[9]。对于原发灶较为局限的患者，各中心进行了不同手术方式的尝试[10]。Mantini G等[11]研究认为，黏膜炎的发生率和严重程度与黏膜接受放射线照射的剂量和体积相关。本文中涉及患者的术后放疗方案，喉区放疗剂量控制在60Gy。本文的分析结果发现，喉部分切除术较全喉切除术患者的重度急性放射性咽喉炎发生率高。因此，两组重度咽喉炎发生率的不同可能与喉部分切除术保留了较多咽喉区组织有关。而全喉切除术患者由于正常组织保留较少，相应地减少了咽喉部正常组织接受放射线照射的体积，从而降低了急性咽喉炎的严重程度。

吸烟与喉癌的发生有着明确的相关性[3，12]，既往曾有研究表明，放疗开始后持续的吸烟行为提高了晚期并发症发生率[13]，而不吸烟和戒烟者较持续吸烟者有着更好的治疗完成率和预后[14]。本文也得出了相似的结论，在放疗前有戒烟行为的患者发生重度急性放射性咽喉炎的比例较吸烟者低，而既往的吸烟量与之无关。因此，放疗前尽早戒烟可能会降低放射性咽喉炎等并发症的发生率和严重程度，有助于提高治疗耐受度和完成度，从而转化为患者更好的预后结果。

放射治疗在头颈部肿瘤有着重要作用和广泛应用[15]。除咽喉以外头颈部有着丰富的黏膜区域。因此，在保证充分肿瘤治疗的放射剂量和范围基础上，除了尽可能缩小非必要照射区范围和剂量以外，尽早地戒烟对于减轻头颈部放疗患者放射性咽喉炎等放射性黏膜损伤有着重要作用。当然，这一结论仍然需要更深入的基础机制研究和临床验证。

综上，在全喉切除、有戒烟行为的患者中，出现重度急性放射性咽喉炎的比例较低。提示较小的原发灶手术范围、持续的吸烟行为是重度急性放射性咽喉炎的危险因素。因此，在喉癌乃至头颈部肿瘤放疗临床管理过程中，早期识别具有上述高危因素的患者，及早进行戒烟宣教等干预措施，有助于减轻患者的不适症状、改善其生活质量、提高治疗的依从性和完成度、使患者获得更好的预后。