IgG4 相关自身免疫性胰腺炎继发糖尿病一例

梅滨宁 王 妥 王金委 俞碧君 陈 平 陈盈婷

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种罕见的胰腺炎，临床主要表现为伴有或不伴有胰腺肿块的梗阻性黄疸，组织学表现为淋巴浆细胞浸润、组织纤维化形成，对类固醇激素反应敏感[1]。目前主要分为1 型和2 型两种亚型，1 型是淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，是IgG4 相关性疾病（immunoglobulin G4-related disease），2 型是特发性导管中心型胰腺炎，与IgG4 无关[1]。本文回顾性分析1 例IgG4 相关AIP 继发糖尿病患者的临床资料及相关文献，旨在提高对该病的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，67 岁。因“发现血糖升高8个月，体质量下降20 天”入院。患者8 个月前体检时发现空腹葡萄糖6.92mmol/L，餐后2h 血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，无口干、多饮、多尿、黄疸等，未予重视及诊治，未监测血糖。近20 天来出现体质量下降约4kg，测随机血糖30.8mmol/L。患者15 年前曾因“急性胰腺炎伴胆管梗阻”行“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）支架植入术”，1 年后取出支架，平素偶有腹胀不适。有嗜酒史，1 斤黄酒/天，未戒酒。父亲死于“食道癌”。否认糖尿病、胰腺炎、胰腺肿瘤家族史。

1.2 入院检查 入院查体：体温36.3℃，脉搏77 次/分，呼吸18 次/分，血压123/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），体质指数（BMI）19.25kg/m2，甲状腺未及肿大，心肺查体无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。实验室及特殊检查：尿葡萄糖（+），尿酮体（-）；糖化血红蛋白（HbA1c）12.7%；馒头餐试验（100g 面粉）：葡萄糖（0-0.5-1-2-3h）：3.98-9.71-12.82-18.98-16.95mmol/L，胰岛素水平（0-0.5-1-2-3h）：68.00-73.00-81.00-106.00-88.00pmol/L，C 肽水平（0-0.5-1-2-3h）：0.51-1.00-1.11-2.80-3.35ng/mL；甲状腺功能+抗体：三碘甲腺原氨酸（T3）1.22nmol/L，甲状腺素（T4）73.46nmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.29mIU/L，游离T3 3.46pmol/L，游离T4 11.27pmol/L，甲状腺球蛋白抗体3.93IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体0.85IU/mL。抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）<2.50IU/mL，胰岛素自身抗体（IAA）阴性，抗胰岛细胞抗体（ICA）阴性。甲状腺B 超：甲状腺切面大小正常，包膜完整，右侧叶甲状腺可见多个偏低回声结节，界限清，大者约11mm×5mm，余甲状腺实质回声中等，光点分布均匀，彩色多普勒血流显像（CDFI）：甲状腺内部未见异常血流信号。肌电图：右下肢神经源性改变（累及腰椎第4、5节水平为主）。血常规、肝肾功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA199）均未见明显异常。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃底溃疡，十二指肠球部霜斑样溃疡。上腹部CT 平扫+增强（图1）：胰头（钩突区）见片状等密度影，内见小片状高密度影，增强扫描病灶强化弱于正常胰腺组织，CT 值约77HU，胰管略扩张，后腹膜见肿大淋巴结。初步考虑“胰头占位性病变，胰头癌伴胰管扩张可能大”，未手术治疗。随后治疗中查IgG4 27.30g/L，抗核抗体阳性（1：320），RO 抗体（52KD）弱阳性，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阴性，B 细胞（CD19+）5.60%，CD19绝对计数106.40×106/L，CD4 44.2%，CD8 36.00%，免疫球蛋白G 25.00g/L，补体C3 0.59g/L，补体C4 0.09g/L，查磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胰头团块状异常信号伴点状低信号，胰腺体尾部萎缩、胰管扩张。查上腹部MR 平扫+增强（图2）：胰腺头颈部及钩突区见T2WI 稍低信号肿块影，同反相位信号强度大致相等，强化程度与胰腺实质大致相等，胰腺体尾部主胰管扩张，门静脉受侵、狭窄。

1.3 诊断及治疗 诊断：IgG4 相关性疾病AIP、2 型糖尿病。治疗上予艾拉莫德25mg 1 天1 次，甲泼尼龙片24mg 1 天1 次抑制免疫，门冬胰岛素早4U 中3U 晚4U+甘精胰岛素4U 睡前皮下注射控制血糖等治疗。

图1 上腹部CT 平扫+增强

图2 上腹部磁共振+弥散加权成像

2 讨论

IgG4 相关性疾病是一种慢性炎症伴纤维化疾病，可累及全身多个器官，如胰腺、肝胆系统、中枢、唾液腺等[2]。Deshpande 等[3]指出诊断IgG4 相关性疾病主要依赖其组织三大病理学特征:大量淋巴浆细胞浸润、纤维化（特征性的形态为席纹状）、闭塞性静脉炎。美国、欧洲IgG4-RD 风湿分类标准[4]要点包括：（1）单发或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；（2）血清IgG4 浓度≥1.35g/L；（3）组织病理学检查：①明显的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；②IgG4 阳性浆细胞浸润：IgG4 阳性/IgG4 阳性细胞>40%，且IgG4 阳性浆细胞>10 个/高倍视野（HPF）。确诊：（1）+（2）+（3）；很可能诊断：（1）+（3）；可能诊断：（1）+（2）。

本例患者为老年男性，既往有嗜酒史，数年前曾有急性胰腺炎伴胆管梗阻病史，15 年来有反复腹胀，无腹痛、黄疸表现。入院后查CA199 正常，腹部CT 平扫见钩突区片状等密度影，内见小片状高密度影，增强CT 见病灶强化弱于正常胰腺组织，胰管略扩张，后腹膜见肿大淋巴结，MRCP 见胰腺体尾部萎缩、胰管扩张。上述病史及检查易误诊胰腺癌，应注意鉴别诊断。AIP 是最早被发现的IgG4 疾病之一，主要出现在中老年男性群体[5]；影像学表现为弥漫性胰腺肿大伴环绕胰腺周围晕圈样延迟强化[6]，“腊肠样”改变，MRCP 可见胰管弥漫性或节段性狭窄。而胰腺癌诊断[7]需结合危险因素评估、诊断方法的选择综合评估[腹部不适、消瘦、黄疸等临床表现，肿瘤相关抗原升高（CA199 诊断胰腺炎敏感性79%～81%、特异性82%～90%）]，影像学检查、组织病理学诊断等综合评估。

本例患者因“发现血糖升高8 个月，体质量下降20 天”入院。老年慢性起病，查HbA1c 高，尿糖阳性，尿酮体阴性，查馒头餐提示胰岛β 细胞分泌胰岛素功能相对不足且高峰延后，GAD、IAA、ICA 均阴性，1型糖尿病诊断依据不足。结合患者既往胰腺炎病史，及本次IgG4 相关性疾病AIP，考虑继发性可能大，不完全排除IgG4 相关性疾病AIP 合并2 型糖尿病可能。可根据后期治疗情况再次评估。

激素治疗AIP 的短期预后肯定[8]。根据2016 年AIP 治疗的国际共识，目前对于所有未经治疗或处于活动期的AIP 患者，一线用药是类固醇激素，推荐波尼松龙诱导治疗的起始剂量为0.6～1.0mg·kg-1·d－1，所必需的最小剂量为每天20mg，服用2～4 周后逐渐减量，疗程应维持12 周；同时，该疾患易复发，累积复发率在1、2、3 年时分别为56%、76%、92%[9]。该患者目前治疗上予艾拉莫德、甲泼尼龙片、胰岛素皮下注射治疗，可随访后续病情变化。

综上所述，临床医师需提高对该疾病的认识，重视临床表现、IgG4 水平、肿瘤标志物、影像学等检查，可行肿块穿刺病理及治疗缓解情况综合判断，以免误诊、漏诊。