品管圈活动在降低重症监护室患者身体约束缺陷中的应用

陈长霞，杨 柳，张海珊，赵立平，冯立群，惠广学

(临沂市肿瘤医院，山东 临沂 276001)

重症监护室(ICU)患者常发生谵妄、烦躁、不配合治疗甚至自伤行为，身体约束是维护其安全及预防意外的有效措施[1-2]。但是，身体约束也给患者带来了生理、心理和社会等方面的负面影响，不规范的身体约束甚至会导致患者死亡[3]。因此，规范身体约束、降低身体约束缺陷成为ICU护理安全的重要课题。品管圈(Quality control circle，QCC)是一种持续质量改进工具，在医疗卫生行业中广泛应用，对质量改善等方面起到显著作用[4]。本科于2019年3—10月开展“降低ICU患者身体约束缺陷率”的QCC活动，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 坚持自愿、公平原则，组建“护心圈”QCC医护团队，成员8名，其中男3名，女5名；年龄25～56岁，平均(33.9±11.1)岁；职称：主任医师、副主任护师、主治医师各1名，主管护师3名，护师2名；学历：研究生1名、本科6名、专科1名。投票选出辅导员、圈长各1名。通过召开QCC小组会议，制定了QCC活动管理制度、QCC成员岗位职责及分工。

1.2方法

1.2.1主题选定及计划拟定 圈员以权重评分法从重要性、迫切性、可行性、圈能力4个方面入手，投票确定本次活动主题为“降低ICU患者身体约束缺陷率”。根据QC STORY类型判定表确定本次活动为问题解决型，绘制甘特图，确定活动时间为2019年3—10月。

1.2.2现状把握 设计查检表，通过圈员现场检查记录的方式收集2019年3—4月实施身体约束的数据。检查期内共实施身体约束102例，发生身体约束缺陷28例，身体约束缺陷率为27.45%。对查检数据进行分析，其中约束部位皮肤损伤9例(32.14%)、非计划拔管7例(25%)、护患纠纷6例(21.43%)、关节功能障碍4例(14.29%)、心理障碍2例(7.14%)。绘制柏拉图，根据80/20法则，将占问题78.57%的约束部位皮肤损伤、非计划拔管、护患纠纷作为改善重点，见图1。

图1 改善前患者身体约束缺陷柏拉图

1.2.3目标设定 根据圈员工作年资、学历值及QCC经验值，采用权重法计算出圈能力为80.28%(圈能力=工作年资×50%+学历值×50%+QCC经验值)。根据公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力、改善幅度=(现况值-目标值)/现况值，设定目标值为身体约束缺陷率降至10.14%、改善幅度为63.06%。

1.2.4解析 圈员运用头脑风暴法，从人员、方法、物品、环节4个方面对发生身体约束缺陷的原因进行分析，绘制鱼骨图，见封三图2。按照5、3、1评分法(总分40分，≥32分为要因)圈选出技能缺乏、沟通不良、约束具品种单一、缺乏有评估工具、巡视不及时5项要因。根据三线原则，再次回归临床，收集并分析数据，确定技能缺乏、沟通不良、约束具品种单一为发生身体约束缺陷的真因。

1.2.5对策拟定 全体圈员献计献策，采用5W1H检讨法(Who、When、Where、What、Why、How)共拟定出36项对策。利用5、3、1评分法对所有对策进行可行性、经济性、圈能力、评价，将≥96分的开展约束知识培训、采取有效沟通措施、改良约束工具及使用方法纳为可实施对策。

1.2.6对策实施 (1)开展约束知识培训。圈员以循证医学为基础，查阅文献，借鉴同类医院经验，采用理论授课、情景模拟等方式，分批次对护理人员进行约束知识的培训，所有人员均考核合格。培训内容包括：身体约束的定义、适应症和禁忌症、临床实践指南、评估量表、操作规范、告知制度、护理记录规范、巡视制度等。要求责任护士准确评估约束的必要性，减少不必要的约束行为；对实施约束的患者每30～60 min巡视1次，了解患者的需求，加强约束中的人文关怀，重点观察约束部位皮肤情况、管路位置、患者舒适情况，并动态评估患者的意识状态、配合程度，对符合条件的患者及时解除约束。(2)采取有效沟通措施。以往对患者实施身体约束时，只是口头告知家属或事后告知，由于沟通不充分，致使很多家属不理解，极易引起护患纠纷。针对以上问题，采取完善ICU患者身体约束宣教流程，修订ICU身体约束告知书等内容。患者入室宣教时，告知家属实施身体约束的原因及必要性，征得家属的同意并签署《身体约束知情同意书》，避免紧急采取身体约束时，因告知不及时引起的纠纷。每日探视时向家属讲解患者病情及何时解除约束或继续约束的原因，再次取得家属的理解和配合，同时鼓励家属参与到减少患者约束时间的方案中来。(3)改良约束工具及使用方法。由于患者的拉拽导致现有约束具越勒越紧，造成约束部位皮肤出现勒伤、破溃、水肿等情况，经反复研究试验发现，四肢约束时约束带内常规放置纱布棉垫或海绵棉垫，可避免约束带直接接触局部皮肤，减轻勒伤等情况的发生；约束手套使用棉质里料，外层使用透气的网状面料，其透气性更好；增加约束带系带宽度，以增加受力面积，减小压强。实施约束前仔细检查约束具完好情况，约束时约束部位松紧度根据患者体型个性化调整，以容纳一指的活动间隙为最佳。约束时保持患者肢体功能位，在保证患者安全的前提下给予患者最大限度的活动度。约束中加强巡视，并填写巡视记录单，详细记录约束的原因、开始时间、约束部位皮肤及功能等情况，每班详细交接。

1.3指标评价 比较QCC活动前后患者身体约束缺陷率及圈员综合能力变化情况；目标达成率=[(改善后-改善前)/(目标值-改善前)]×100%；进步率=[(改善后-改善前)/改善前]×100%。

2 结果

2.1身体约束缺陷率情况 实施QCC后，共计实施身体约束105例，发生约束缺陷9例，身体约束缺陷率为8.57%，与实施QCC前比较有统计学意义(χ2=6.42，P=0.011)；目标达成率为109.06%，进步率为68.78%。

2.2圈员综合能力情况 实施QCC活动后，圈员QCC手法、团队精神、沟通协调、解决问题、凝聚力、和谐度等得分均高于活动前。见表1。

表1 实施QCC前后圈员综合能力得分比较分)

3 讨论

身体约束是ICU常用的保护性手段，其目的是保护烦躁、谵妄等患者的安全，预防意外事件的发生，保障医疗护理工作顺利进行[5]。但身体约束的使用也存在一定风险，不规范约束和约束缺陷给患者带来的负面影响。本科通过开展QCC活动，将“降低ICU患者身体约束缺陷率”作为持续质量改进的主题，圈员运用头脑风暴法、特性要因法、柏拉图等科学工具及方法找出了发生身体约束缺陷的真因为技能缺乏、沟通不良、约束具品种单一，针对真因拟定改善对策并实施。实施QCC活动后，患者身体约束缺陷率显著降低。同时，通过此次QCC活动的开展，制定了ICU患者身体约束流程、知情同意书、约束具改良及使用方法3项标准化作业书，保证了患者身体约束安全，提升了护理质量。

此次QCC活动中，圈员通力合作，收集数据、分析原因、拟定并实施对策，各步骤的开展均展现了成员的团队精神。在整个活动的开展过程中，成员之间不仅是单独的个体，更重要的是整个团队中的一员，通过相互讨论学习，提高了自己的阅历和经验，圈员的QCC手法、解决问题能力、团队凝聚力等方面均有显著提高。

综上所述，QCC活动有效降低了ICU患者身体约束缺陷率，保证了患者安全，促进了护理质量的提升，同时增强了成员的综合能力。