Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾癌1例报告

闫三华 许建利

Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾癌(简称Xp11.2易位性肾癌)是组织病理、细胞遗传、分子免疫特异的肿瘤，临床较为少见。2004年WHO在肾脏肿瘤分类中首次被归为一个亚型[1]，该型肾癌为X染色体位点上的TFE-3基因发生断裂，同时与PRCC、ASPA、PSF、CLTC等相关基因易位形成新的融合基因，导致TFE-3基因蛋白的表达异常升高，故被命名为Xp11.2易位性肾癌。相比其它类型的肾癌，其预后较差[2]。由于该肿瘤发病率很低，临床比较少见，通常诊断即为晚期，但病变进展较慢[3]。现结合国内外有关文献对我院确诊的1例Xp11.2易位性肾癌进行回顾复习，以进一步提高对该疾病的认识。

患者，女，49岁，因体检发现右肾占位13 d入院，无腰痛、尿频、尿急、血尿等症状；否认遗传病及化疗史。入院查体尿常规阴性，无明显阳性体征。体检时腹部彩超提示右肾下极可见大小为5.2 cm×4.0 cm×4.2 cm实性等回声团，边界清，可见包膜，部分包膜连续中断，CDFI：内可见少许血流信号。入院后行CT检查，右肾体积增大，下极可见类圆形低密度影，局部突向肾轮廓外，大小为5.2 cm×3.6 cm，增强扫描动脉期CT值约83 HU，静脉期CT值约81 HU，延迟期CT值约72 HU，周围见环形钙化；左肾形态正常；双侧输尿管及膀胱未见异常，盆腔未见淋巴结肿大(见图1)。

图1 瘤细胞以腺泡状结构方式排列(HE染色，×200)，部分可见砂砾体结构

临床诊断右肾占位，行腹腔镜下右肾癌根治术。术后病理回报：送检已剖开右肾1个，大小11.0 cm×6.5 cm×4.0 cm，输尿管长9.5 cm，直径0.5 cm，于肾下极可见一5.1 cm×4.1 cm×4.1 cm的灰黄结节，切面质脆灰黄，与周围分界尚清。病理诊断：(右肾)符合Xp11.2易位性肾癌(乳头状肾细胞-TFE-3癌)，肿物大小约5.1 cm×4.1 cm×4.1 cm，肾被膜受侵，未查见脉管内癌栓及神经侵犯。免疫组化：CD10(+)，PAX8(2+)，CD117(-)，EMA(-)，CK7(-)，TFE-3(2+0)，Ki-67(+约5%)，RCC(-)，CK(+)；输尿管断端，肾门血管、肾周脂肪囊均阴性。周围肾组织间质充血；病理分期：pT1bNo(见图2)。

图2 肾实质内见不规则团块影，周边呈环形钙化，可见砂砾体结构

讨论肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，占恶性肿瘤的85%，占所有成人恶性肿瘤的3%～6%[4]。最常见的组织学亚型为透明细胞(60%～75%)、乳头状细胞(10%～15%)、嫌色细胞(5%)和集合管癌，每一种病理类型都有不同组织病理学和遗传学特点。Xp11.2易位性肾癌是一种较为少见的亚型，最早在2004年被WHO作为一种新的亚型增加到肾癌病理组织学分类中。Ellati等[5]第一个发现了这种罕见癌症(12例)。其具有独特的遗传学特点，特征是包含Xp11.2在内的染色体易位，导致包含TFE-3转录因子基因在内基因融合。目前发现的TFE-3基因融合的肾细胞癌至少有5种，包括ASPL-TFE-3、PSF-TFE-3、CLTC-TFE-3、PRCC-TFE-3和Nono-TFE-3。其染色体易位包括t(p11.2；q25)、t(X；1)(p11.2；p34)、t(X；17)(p11.2；q23)、t(X；1)(p11.2；q21)和inv(X)(p11.2；q12)。Xp11.2易位性肾癌具有与透明细胞肾癌和乳头状肾癌相似的形态学特征及临床表现。肉眼观肿瘤多为实性，亦可为囊实性，切面可为灰黄、灰褐色、灰红色等，部分有出血坏死表现，典型的形态学包括透明细胞组成的乳头状结构，常伴有嗜酸性颗粒胞质的瘤细胞组成的巢状结构，间质内偶有砂砾样体。Rao等[6]通过对17例Xp11.2易位性肾癌研究发现其结构具有巢状和乳头状特点，且二者占比分别约为47%和12%，二者均有的约35%；肿瘤细胞特点以透明细胞为主，约占53%，嗜酸性细胞较少，仅为6%，二者都有的占41%。临床上,Xp11.2易位性肾癌通常表现为无症状或无痛的肿块,通常在体检或行腹部检查中发现[7]。CT平扫可呈低密度、等密度影或高密度影，少数患者可见钙化。增强不均匀强化，强化程度较肾透明细胞癌弱[8]。MRI扫描呈不均匀信号，增强扫描各期均有强化，但低于同期正常肾皮质强化程度。对于Xp11.2易位性肾癌的治疗方法各有不同；放疗和化疗基本无效，目前主要以手术治疗为主。如果肿瘤的体积小于7 cm，保留肾单位手术被认为是一种治疗选择[9]。免疫治疗对有血行转移的患者有较大价值，包括白细胞介素2和干扰素α等。最近的研究表明，雷帕霉素抑制基因的哺乳动物靶点可能对Xp11.2易位性肾癌有效[5,10]。此外，索拉非尼、依维莫司等分子靶向药物对该肿瘤的治疗也有一定疗效[11]。Xp11.2易位性肾癌的预后目前争议较多，缺乏大数据随访。Klatte等[12]报道了该病成人的平均生存期可达2年，而小儿的平均生存期为6.3年。该肿瘤患者的预后影响因素众多，如种族、年龄、临床分期，甚至治疗方式选择。应该建立大规模及系统性研究，制定统一诊疗标准。本例患者处于T1bNoMo期，经过24个月的随访，患者基本情况良好，无复发或转移的症状与体征。但远期的预后效果仍有待长期的随访。