辅助闭孔神经阻滞经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术的可行性及疗效

代海涛 唐喆 赵会传 彭昌伟 刘远华 张忠 王忠禹 刘昌茂 郑江

经尿道膀胱肿瘤切除术是非肌层浸润性膀胱癌重要的诊断方法，同时也是主要的治疗手段[1]。经典手术方法是膀胱肿瘤电切除，此手术方式有诱发闭孔反射可能，特别是侧壁肿瘤电切过程中强烈的闭孔反射可以导致膀胱穿孔[2-3]；另外普通电切存在出血、电切深度不易掌控、标本碎片化不利于病理分期等弊端。我们从2016年受等离子前列腺剜除术的启发，开始尝试做等离子膀胱肿瘤整块剜除术，对于膀胱侧壁肿瘤，辅助闭孔神经阻滞麻醉，最终发现此手术方法安全有效。现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

选取2016年6月至2019年3月在我院行经尿道等离子剜除侧壁膀胱肿瘤患者20例。其中男16例，女4例，年龄42～83岁，平均52.3岁。肿瘤位于左侧壁8例，右侧壁12例，其中2例遮盖输尿管口。单发肿瘤12例，多发肿瘤6(2～5个)例，主体肿瘤附近大量卫星灶2例，最大肿瘤直径3 cm。纳入标准：①肿瘤位于侧壁；②单个或多发肿瘤，无转移；③单个肿瘤直径≤3 cm；④MRI或者CTU检查提示肿瘤未侵犯肌层。排除标准：①合并上尿路上皮癌或者既往有上尿路上皮癌病史；②单个肿瘤直径>3 cm；③肿瘤没有位于侧壁；④肌层浸润性膀胱癌、盆腔转移或者远处转移；⑤肿瘤侵犯输尿管口并引起输尿管扩张、肾积液者；⑥合并严重器质性疾病、意识障碍等不能耐受手术者。

二、手术方法

椎管内麻醉后，患者取仰卧位，大腿轻微外旋、外展，取肿瘤同侧耻骨结节下方5～10 cm处，内收长肌起点处肌腱的外侧，超声引导下，行闭孔神经浅支及深支阻滞。改截石位，充分润滑后置入等离子电切镜(日本Olympus公司)，直视下进镜，观察尿道有无狭窄、新生物。男性患者需要观察前列腺大小情况。进入膀胱后仔细观察膀胱各壁，然后着重观察肿瘤情况。记录肿瘤部位、数目、大小、主体肿瘤周围卫星灶情况，观察周围有无异常黏膜、有无粗大引流静脉以及肿瘤与输尿管口关系。观察完毕后进行电凝标记，使用电凝档标记肿瘤周围需要切除的范围，一般是距离肿瘤周围1 cm的膀胱黏膜，对于周围异常黏膜，也需要包括在内。标记完毕后，使用电切镜的电切档自标记处黏膜开始切开，可见黏膜回缩，显露肌层，继续切开部分肌层，黏膜联合肌层进一步回缩，显露切除层面，使用电切环推、切、凝结合的方式，不断推进，直达肿瘤基底部。到达肿瘤基底部后，可见较密集及粗大血管，电凝阻断肿瘤血供。按事先电凝标记范围完整剜除肿瘤，电凝周围2 cm膀胱黏膜。对于输尿管口附近肿瘤，先剜除其他各部位后，只让输尿管与肿瘤块相连，最后使用电切档切断输尿管，可见输尿管呈喇叭花样绽开，去除电凝输尿管，再次检查创面，确认无出血。剜除结束后较小标本可以经镜鞘完整取出，较大标本使用电切镜劈开后分块取出。反复冲洗膀胱后退出电切镜，具体手术过程见图1。术后留置气囊尿管，即刻膀胱灌注吉西他滨1 000 mg。尿管留置5～10 d，术后广谱抗生素治疗3 d。

A：标记切除范围；B、C：剜除肿瘤；D：剜除后创面图1 经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除手术过程

结 果

20例患者全部行腰麻辅助闭孔神经阻滞联合麻醉，均按预定方案行经尿道等离子膀胱肿瘤整块剜除术，未变更手术方式。手术时间10～38 min，平均26 min。术中出血量5 ml以内。所有患者术中无闭孔反射，术后常规超声腹部检查未见游离液体。所有膀胱肿瘤均完整剜除，除1例病例标本较小经镜鞘冲出外，余所有病例标本均劈开后分块取出。手术结束，若术中无膀胱穿孔及严重肉眼血尿即刻膀胱灌注吉西他滨1 000 mg，保留30 min。术后6 h无恶心、呕吐症状后可进流质饮食。术后第1天下床活动，5～10 d后拔出尿管。术后2例患者闭孔神经阻滞处皮肤出现皮下淤斑，约2.5 cm×3.0 cm，经热敷等理疗后逐渐消失。2例患者轻微膀胱痉挛，口服卫喜康后缓解。围手术期无膀胱出血、肺部感染、下肢血栓并发症。所有患者无下肢麻木、疼痛、运动异常。

术后病理结果显示，20例均为尿路上皮癌，Ta期3例，T1期17例；低级别8例，高级别12例。所有病理标本可见肌层，未见肌层浸润。

术后随访8～40个月。术后所有中高危患者维持吉西他滨膀胱灌注。2例主体肿瘤并大量卫星灶患者第1次手术后2～6周行二次电切，病理结果均未见肿瘤。术后每3个月复查膀胱镜，1例单发高级别肿瘤患者18个月时复查非原发部位可见新生物，电切除提示尿路上皮癌，低级别，患者拒绝行膀胱癌根治术，更换为卡介苗膀胱灌注，维持灌注1年至今未复发。1例24个月时复查膀胱镜可见新生物，电切除后病理报告为炎性改变，继续观察。2例输尿管口肿瘤遮盖膀胱癌患者术后复查未见同侧输尿管扩张及肾积水。

讨 论

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一，大部分为非肌层浸润性，可以通过经尿道切除的方式进行治疗，辅以膀胱灌注化疗，大部分可以取得较好疗效[4-5]。目前经典切除方法为普通电刀切除、等离子切除、激光切除等。

经典电切手术存在以下问题：①闭孔反射。特别是侧壁肿瘤更容易发生。症状轻者仅有轻微的下肢弹跳，一般不影响手术操作，严重时可以发生剧烈下肢弹跳，导致膀胱穿孔[2-3]。②出血。普通电切由肿瘤顶部开始逐级向肿瘤基底部进行，而肿瘤供应血管由基底部开始以树枝状向肿瘤顶部方向分布，故电切过程中容易出血。③肿瘤标本碎片化。普通电切为分块切除，标本碎片化不利于病理检查，甚至可造成病理分期偏差[6]。④基底部焦痂化。普通电切时，电切及电凝交替进行，因止血原因肿瘤基底部焦痂化严重，病理科难以做出精准分期，而基底部特别是肌层肿瘤侵犯是行全膀胱切除的重要依据[7]。⑤肿瘤边界迷失。我们在膀胱镜检查过程中，一般会发现主体肿瘤周围不规则卫星灶或者可疑病变黏膜。常规电切除主体肿瘤后，因为出血、电凝变性、焦痂化等原因，可能出现微小病变遗漏等情况。

针对以上不利因素，并受等离子前列腺剜除手术启发，我们进行了以下麻醉与手术改良：①椎管内麻醉后辅以闭孔神经阻滞。特别对于侧壁肿瘤，在联合闭孔神经阻滞后手术过程完全无下肢弹跳，手术全程可以按既定层面进行，精准操作[8]。②等离子膀胱肿瘤整块剜除。从距离肿瘤1 cm正常黏膜开始切开膀胱黏膜及部分肌层，借助于黏膜、肌层弹性回缩，找到正确层面，逐步向肿瘤基底部推进。行进过程中预处理血管，所以出血少、视野清晰，切除深度容易掌控。本组所有病例手术过程中几乎无出血，病理标本均可见肌层。术中我们使用的是奥林巴斯等离子电切镜，它带有外鞘，术中膀胱处于半充盈状态，既保持了适当的黏膜张力，又不至于膀胱过度充盈使膀胱壁变薄导致电切膀胱穿孔。术后病理科获得肿瘤—基底—肌层完整标本，可以发出精准病理报告[9-10]。③剜除前电凝标记切除范围。在未行剜除前、视野清晰时电凝标记切除范围，特别是把主体肿瘤周围低矮病灶、可疑黏膜包含进去，这样在手术过程中不会遗漏可疑病变。

此手术操作有以下关键点：①闭孔神经阻滞一般在超声引导下操作，需要具备高频探头的超声仪。②等离子剜除术中主体设备是等离子电切镜。普通电切镜使用甘露醇为电切液，肿瘤切除深度较深，膀胱部分穿孔后电切液吸收较多，容易造成电切综合征。且普通电刀焦痂效应明显，不利于层面判断。等离子电切时生理盐水为电切液，不宜出现上述不利情况。③肿瘤整块剜除后如何完整取出是此手术最大的难题。通过一段时间训练后，术者多半都可以掌握剜除操作，肿瘤可以完整剜除。但是如何完整取出，尤其是对于较大体积肿瘤的取出，目前正在进行积极探索中。有的医疗机构采用标本袋套取的方法，我们目前采用肿瘤劈开的办法，尽量保证每个劈开的标本肿瘤—基底—肌层轴完整性，这样就不会影响病理分期。对于目前少数医院开展的水刀整块剜除[11]，因需要特殊设备，暂时尚未推广。各种激光剜除术也在部分大型医疗机构开展[12]，但因为需要贵重设备目前尚不能普及。

综上所述，辅助闭孔神经阻滞麻醉下经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术是针对既往传统电切手术中的并发症及不合理地方进行的改良，是一种安全、有效的手术方式，可作为治疗非肌层浸润性膀胱癌的可行性方法之一。但是对于较大标本如何取出，以及此术式能否减少肿瘤复发等问题尚待进一步研究。