冠状动脉内应用尿激酶原及硝普钠对急性ST 段抬高型心肌梗死PCI 疗效影响

伊善喜 王玉宝 陆业成

（连云港市市立东方医院心内科 江苏 连云港 222042）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要病因是冠状动脉斑块破裂、血栓形成导致血管闭塞，目前治疗共识是尽快恢复心肌梗死部位的血流供应。急诊冠脉介入治疗（PCI）是目前开通闭塞冠状动脉的主要手段，但PCI 术中的无复流/慢血流严重影响患者预后。血栓抽吸可减少血栓负荷，但对于减少无复流/慢血流的发生、降低病死率仍存在争议。曾有研究表明通过冠状动脉内注射尿激酶原溶栓治疗，有助于改善冠状动脉的微循环，减少慢血流和无复流发生，减少心血管事件。本研究采用新型溶栓药物尿激酶原联合扩血管药硝普钠，通过刺破的预扩球囊实现冠脉内精准给药，结合PCI 术对STEMI 患者进行综合治疗，观察对患者的血流恢复情况和对长期心功能恢复的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月—2019 年12 月我院STEMI 患者共54 例。入选标准：①胸痛长时间不缓解，时间大于30min，本次发病时间在12h 以内，床边心电图提示相邻2 个以上的导联ST 段抬高，肢体导联超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV；②化验检查心肌坏死标志物肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CKMB）升高且有动态改变。排除未控制的严重高血压、急性主动脉夹层、肺栓塞、肝肾严重不全、近期脑出血史、活动性内脏出血及或恶性肿瘤晚期等不适合手术患者。将符合入组标准的54例患者分为研究组（28例）和对照组（26 例）。其中研究组男19 例，平均（62.2±6.8）岁；梗死血管位于前降支16 例、回旋支4 例、右冠脉8 例。对照组男18 例，平均（63.0±6.9）岁；梗死血管位于前降支14 例、回旋支4 例、右冠脉8 例。两组一般基线资料比较无显著差异（P＞0.05）。治疗前告知患者家属治疗目的，签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者PCI 术前均给予负荷剂量阿司匹林300mg 嚼服及替格瑞洛180mg 口服。经桡动脉或股动脉入路行选择性冠状动脉造影术（CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。PCI 手术后继续给予每晚阿司匹林0.1g 口服，替格瑞洛90mg 早晚口服，瑞舒伐他汀10mg，每晚口服，酌情给予血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）防治心脏重构，根据心率情况必要时给予β 受体阻滞药。

研究组：送入指引导丝通过闭塞的冠状动脉至血管远端，确认导丝在血管真腔后，在指引导丝支撑下送入预扩球囊至闭塞段，对靶病变低压力预扩张，造影由前向血流后，通过刺破的预扩球囊在冠状动脉靶病变处缓慢推药，重组人尿激酶原（5mg/支）20mg，硝普钠（50mg/支）200μg；对照组经指引导管给予200μg 硝普钠。5min 左右观察给药后冠状动脉血流情况，继续植入支架，如血流恢复未达预期或血管狭窄程度不足70%，仅给予PTCA 即结束介入治疗。

1.3 观察指标

介入治疗中的慢血流及无复流是指完全闭塞的冠脉恢复血流，但是心肌灌注不佳，复查CAG提示冠脉前向TIMI血流0～2级，TIMI 血流分级有2 位以上心脏介入医师研读造影图像后判定。

心功能指标：血浆BNP 应用美国Biosite 公司的Triage 干式快速定量心肌梗死/心力衰竭诊断仪进行定量测定。采用飞利浦IURR 彩色多普勒超声诊断系统计算左室射血分数（LVEF）。术后半年随访，观察心力衰竭发生率和左心室功能改变。

1.4 相关统计学分析

研究数据经SPSS19 统计分析。计量资料比较采用t检验；计数资料进行卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组PCI 术中梗死相关冠脉血流分级比较

术中研究组给药后TIMI 3 级比例显著较对照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中血流分级[n（%）]

2.2 两组术后心功能指标比较

随访6 个月后复查心功能指标，研究组患者BNP 水平低于对照组，而LVEF 值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后6 月超声指标及BNP 比较（±s）

表2 两组患者术后6 月超声指标及BNP 比较（±s）

组别 例数 LVEF（%） LVEDD（mm） BNP（pg/ml）研究组 28 52.5±4.8 53.1±8.3 177.8±29.5对照组 26 49.6±3.9 58.8±9.7 198.2±37.1 t 2.425 2.325 2.245 P 0.019 0.024 0.029

2.3 两组MACE 事件比较

术后6 个月随访，两组均未发生再梗死、恶性心律失常及急性心力衰竭、室壁瘤等。

3.讨论

急诊冠脉介入治疗开通闭塞血管是目前急性ST 段抬高型心肌梗死最有效治疗方法，但开通闭塞冠脉后部分患者血流改善不理想，导致恶性心律失常、急性左心衰竭，室壁瘤形成甚或猝死[1]。无复流/慢血流是PCI 术后预后不佳的重要原因。表现为开通冠脉但心肌组织无有效灌注，造影冠状动脉血流缓慢或消失（TIMI分级＜2 级）。目前认为无复流发生机制与微血管病变、心肌缺血-再灌注损伤、血小板激活、白细胞聚集、炎性反应等因素有关[2]。近年来针对PCI 术中改善微循环，多个团队应用冠脉内注射硝酸甘油、硝普钠扩血管，给予替罗非班抗栓，以及给予阿替普酶、尿激酶原等溶栓治疗[3-4]。

本研究通过刺破预扩球囊在冠状动脉靶病变处联合给予硝普钠、尿激酶原，同对照组比较，可明显减少慢血流及无复流的发生率，有利于心肌微循环的恢复。重组人尿激酶原是尿激酶前体，可作用于急性血栓的纤维蛋白，精准给药有利于使血栓纤维蛋白迅速溶解。有研究[5]显示，同静脉溶栓或通过指引导管给药相比，在靶病变处注入溶栓药，局部血药浓度高，与通过指引导管给药相比，对于局部血栓的溶解效果更为显著。通过刺破的预扩球囊应用硝普钠，能够有效解除冠状动脉微循环的血管痉挛，降低了无复流及慢血流的发生率，同时对患者血压影响更小。

本研究显示经冠状动脉内联合给药，可改善患者的心功能，左心功能参数明显好转，提示冠状动脉内精确溶栓可起到“缺血预适应”的效果，同血栓抽吸开通闭塞血管相比，减轻了再灌注损伤程度，不会造成缺血再灌注时的心肌细胞内环境剧变，从而改善了缺血再灌注损伤，同时温和有效的心肌灌注，可减少缺血区心肌坏死面积，有助于防止心功能下降。

综上，通过冠状动脉内联合给予尿激酶原及硝普钠等手段，可明显降低血栓负荷，改善微循环，从而起到降低无复流发生率，减少再灌注心律失常发生，有助于保护心功能，改善患者的长期预后。