托拉塞米联合血液净化治疗肾病综合征水肿的临床疗效及其安全性

周葵花

肾病综合征在临床上比较常见，是一种代谢紊乱临床综合征，临床上表现为高蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低蛋白血症。肾病综合征的发病原因比较复杂，根据疾病性质，可以将肾病综合征划分为原发性、继发性和遗传性，给患者的生命安全带来不良影响。水肿是肾病综合征的临床表现之一，临床主要通过限盐、利尿等对症支持治疗来缓解水肿，但是部分患者的疗效不理想。近年来，血液净化技术成为肾病综合征水肿的常用手段，为疾病治疗提供新途径。但在血液净化技术的基础上使用托拉塞米，可有效增强治疗效果，改善肾功能指标，减轻炎性反应，减少不良反应的发生［1-3］。但目前临床关于托拉塞米+血液净化治疗肾病综合征水肿的文献资料较少，关于联合应用的疗效存在一定的争议。本研究旨在探讨托拉塞米联合血液净化治疗肾病综合征水肿的临床疗效及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南华大学附属长沙中心医院2018 年2月—2020 年2 月收治的肾病综合征水肿患者84 例，纳入标准：（1）经临床检查确诊为原发性或继发性肾病综合征；（2）伴有水肿症状；（3）治疗前未接受利尿剂或糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。排除标准：（1）心、肝、肾等脏器存在严重器质性病变；（2）存在高钠血症、低血压或血栓栓塞；（3）并发尿路梗阻；（4）精神异常，不能配合完成治疗。将所有患者随机分为对照组和试验组，各42 例。对照组中男24 例，女18 例；年龄20～68 岁，平均（44.6±3.3）岁；病程21 d～2年，平均（1.03±0.24）年；体质量50～82 kg，平均（66.58±4.16）kg。试验组中男23 例，女19 例；年龄21～68 岁，平均（44.8±3.3）岁；病程22 d～2 年，平均（1.04±0.23）年；体质量52～83 kg，平均（66.72±4.18）kg。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 入院后2 组开展常规对症支持治疗，包括水电解质平衡、抗凝、调脂及糖皮质激素等。对照组在常规对症支持治疗基础上开展血液净化治疗，详细操作方法为：（1）参数设备：选择费森尤斯医药用品上海有限公司提供的CRRT机（multiFiltrate）、AV6OOs 滤器，采用血液滤过置换基础液（成都青山利康药业有限公司生产，国药准字H20080452，规格：4 000 ml/盒）。（2）操作过程：将血液滤过置换基础液稀释后进行输注，严格控制输注量，输入125～150 ml/h的5.0%碳酸氢钠，置换液流量维持在2 000 ml/h，血流量控制在200～250 ml/h，超滤量设为250～400 ml/h，采用普通肝素进行抗凝处理。在净化治疗过程中，仔细监测患者各项体征，患者若存在出血倾向，需要采用低分子肝素进行抗凝治疗，或采用无肝素0.9%氯化钠溶液进行冲洗处理。血液净化治疗时间在8～10 h/次，每2 d 治疗1 次，连续治疗4～6次（12 d）。试验组在对照组基础上给予托拉塞米注射液治疗〔南京新港医药有限公司生产，国药准字H20040847，规格：（1 ml：10 mg）/支×10 支/盒〕，初始剂量为20 mg，将20 mg 托拉塞米注射液与5%葡萄糖溶液/0.9%氯化钠溶液混合后进行静脉输注，1 次/d，随后结合患者病情逐渐增加药物剂量，最大剂量≤100 mg/d，连续治疗7 d。

1.3 观察指标（1）比较2 组临床疗效，其判断标准为：经治疗后患者24 h 尿蛋白定量（24 hrUprV）＜0.20 g，肾功能指标完全恢复正常，水肿等临床症状完全消失为完全缓解；经治疗后患者水肿等症状明显改善，24 hrUprV＜1.00 g，肾功能指标基本恢复正常为部分缓解；治疗后患者水肿情况好转，肾功能指标改善，1.00 g ≤24 hrUprV ≤2.00 g 为有效；治疗后患者水肿情况、肾功能指标没有改变为无效。仔细记录。总有效率=完全缓解率+部分缓解率+有效率。（2）分别于治疗前后抽取2 组清晨空腹外周静脉血4 ml，静置30 min 后离心分离，离心速度为3 000 r/min，离心时间为10 min，结束后获取血清，保留在-20 ℃冰箱中。采用上海拜力生物科技有限公司生产的全自动生化分析仪检测肾功能指标，包括血肌酐（Scr）、β 微球蛋白（β2-MG）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、24 hrUprV 及尿量。采用酶联免疫吸附法（试剂盒厂家：北京冬歌博业生物科技有限公司）检测患者血清白介素6（IL-6）、白介素17（IL-17）、C 反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。（3）观察2 组不良反应发生情况，包括低血压、恶心及肌肉痉挛等。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组总有效率为95.24%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（χ2=9.735，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 肾功能指标 治疗前2 组Scr、β2-MG、BUN、ALB、24 hrUprV 及尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 d 后试验组Scr、β2-MG、BUN、24 hrUprV 低于对照组，ALB、尿量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后肾功能指标比较（）

2.3 血清炎性因子水平 治疗前2 组IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 d后试验组IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后血清炎性因子水平比较（）

2.4 不良反应发生率 对照组中发生低血压1 例，肌肉痉挛1 例，恶心1 例，不良反应发生率为7.14%。试验组中发生低血压1 例，肌肉痉挛1 例，恶心2 例，不良反应发生率为9.52%。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.371，P=0.543）。

3 讨论

肾病综合征主要是由于原发性或继发性肾脏疾病所致，容易造成患者肾功能障碍，导致肾脏器官衰竭，诱发相关并发症（血栓栓塞、蛋白质代谢紊乱）［4-5］。肾病综合征患者经常伴随水肿，在对患者实施糖皮质激素治疗前，需要采用利尿剂来减轻水肿程度。

血液净化是近年来临床新兴的治疗手段，其通过净化血液的方法来排除机体内的代谢物质与毒素，达到治疗疾病的目的。血液净化可以清除物质，防止毒素在体内堆积，提高清除率，缓解患者临床症状，改善患者肾功能与反应［6］。托拉塞米注射液是一种磺酰脲吡啶类利尿药物，其可以有效抑制钠离子、钙离子等载体系统，增加尿液中钠离子、钙离子及水的排泄量，减少毒素物质长时间堆积在体内［7］。同时，托拉塞米注射液可以改善肾小球基膜滤过，减少机体的尿蛋白容量，达到保护肾功能的作用。血液净化+托拉塞米注射液可以进一步增强药效，尽早稳定患者病情，改善患者肾功能。

现代西药学发现肾病综合征水肿的发生与炎性反应密切相关，在临床研究中越来越受到重视。IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 是比较常见的炎性因子，可有效反映肾病综合征水肿患者的病情严重程度与预后改善情况。IL-6 是一种关键细胞因子，其经常参与机体的炎性反应与免疫调节过程，健康的肾脏只会分泌出较小的IL-6，但是当肾小球细胞受到TNF-α的刺激后，会增加IL-6 的含量［8-10］。IL-17 是一种趋化因子，当机体发生炎性反应后，IL-17 含量会快速升高，并聚集在肾脏组织，引起肾损伤。CRP 与TNF-α 是肾脏疾病发生的重要炎性递质，会增强炎性反应。托拉塞米可以有效抑制炎性细胞，抑制巨噬细胞、白细胞在炎症部位的聚集，从而改善机体肾脏炎症水平，达到治疗效果。托拉塞米与血液净化联合治疗后可以发挥优势互补效应，减少患者对利尿剂药物的依赖性，进一步减少药物造成的不良反应，提高临床用药的安全性，使得患者更容易接受治疗方案。

本研究结果发现，试验组总有效率高于对照组，治疗12 d后试验组Scr、β2-MG、BUN、24 hrUprV、IL-6、IL-17、CRP 及TNF-α 水平低于对照组，ALB、尿量高于对照组，且2 组不良反应发生率间无差异，表明托拉塞米联合血液净化治疗肾病综合征水肿的临床疗效确切，可改善肾功能，减轻炎性反应，且安全性较高，值得临床推广应用。