复杂性肛门瘘管切除术+挂线术及肛瘘激光闭合术治疗复杂性肛瘘(伴高位瘘道开口直肠)一例

崔灿 李盈 杨豪杰 蒋嘉奇 王振宜

病人，女性，31岁。2019年8月腹泻后出现肛周肿块，无明显红肿热痛，少量溢脓溢液，伴有低热。门诊行肛瘘MRI检查：截石位肛管5点钟方向(距肛缘4cm处)见一窦道影走形于括约肌间隙，局部走行至肛周皮下，局部横行走向左侧臀部形成脓腔，形态不规则，范围较大，瘘管及脓腔T2WI呈高信号，增强后管壁较明显强化。放射学诊断：肛瘘(括约肌间型并肛周脓肿)请结合临床(图1)。2019年9月5日肠镜检查：直肠末端近肛管交界处见一息肉样增生，大小约1.5 cm×2.0 cm(图2)。自诉予甲硝唑栓肛塞抗感染治疗，症状稍有好转，但仍时有肛门不适，于2019年09月18日入院。既往体健，否认手术史及外伤史。入院肛门指检：截石位1点距肛缘5 cm处见一大小5 cm×5 cm肿块，质硬，5点位距肛缘2 cm见一瘘外口，体表扪及硬索明显通向肛内，内口触及不明显，截石位5点肛管直肠交界处触及一大小1.0 cm×1.0 cm大小息肉。诊断：复杂性肛瘘(伴高位瘘道开口于直肠)。

在静脉麻醉下行复杂性肛门瘘管切除术+挂线术及肛瘘激光闭合术(FiLaCTM)。用高频电刀于1点位肿块最高点做一放射状切口(a点)，长2 cm，见淡黄色稀薄脓液溢出，留取脓培养，用刮匙刮除坏死组织，脓腔深4 cm。用高频电刀切除5点位瘘管外口(b点)，然后伸入肛门镜，从截石位5点位瘘外口注入亚甲蓝定位，蓝色溶液从息肉部位流出。用探针自截石位5点瘘管外口沿瘘道探入，左手食指伸入肛内作引导，探针可探至息肉顶端。探针探查发现a点b点相通，用一次性导尿管自a点引入，b点探出，行引流挂线。将T管置入脓腔深部保障充分引流并固定于皮下。用双环激光导丝自b点外口引入至增生息肉部位(双环，功率12 W，波长1 470 nm，用时43.3 s，能量506.5 J)闭合瘘管。用探针自b点引入，5点位齿线上0.8 cm引出，采取切割挂线，用细丝线作双套结固定在球头探针上，再将橡皮筋系于丝线上，将扎紧后橡皮筋引入瘘道，一头5点内口探出，用高频电刀将5点瘘外口至截石位5点内口之间的皮肤、皮下组织及部分内外括约肌切开，拉紧橡筋两头，嵌入皮肤切口之中，在橡筋底部用丝线固定，以胶布将其固定于肛门外。修整创面并充分止血。

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图2 2019年9月5日 电子结肠镜下瘘管直肠内开口

术后脓培养为大肠杆菌，术后给与法克2及奥硝唑联合抗感染3天，并用甲硝唑氯化钠注射液每天冲洗脓腔、中药坐浴及创面换药，术后12天挂线物脱落，术后14天拆除引流管。术后7月随访(图3)，未见复发。

讨论肛瘘是临床上较为常见的疾病，多发生于青壮年。高位复杂性肛瘘作为肛瘘临床分型中较为复杂的一种，其临床特征为内口位于肛管齿状线以上，有两个以上外口，瘘管有分支，主管穿过外括约肌深部以上，有1个或多个内口。此类型肛瘘手术治疗复杂，复发率高。复杂性肛瘘手术的关键是最大程度保护肛门括约肌，减少肛门功能的损失[1]。挂线治疗为其传统治疗手段[2]。对于开口于直肠的肛瘘，挂线疗法也会不同程度影响肛门功能。

黄色箭头：截石位1点术前肿块位置已愈合(a)；导丝插入位置切口已愈合(b)图3 术后7个月随访

目前，治疗肛瘘的微创术式中，脂肪源性干细胞填充、肛瘘栓、LIFT及VAAFT等对不同类型的肛瘘起到不同程度的治疗效果[3-4]，而对于复杂性肛瘘伴瘘管开口于直肠且管径较细的瘘管类型，以上微创术式无法良好适用。本例病人括约肌间瘘管主管直行，开口于肛管直肠交界处，肛瘘激光导丝直径较细、灵活度高，可直达开口顶端，采用双环，功率波长1 470 nm，通过激光探头均匀的发出能量破坏瘘管及坏死组织，并通过收缩效应闭合瘘管，最大程度的减少了组织损伤[5]。

本例病人术前截石位1点位仍伴有脓肿，与5点位瘘管相通，手术过程中，虽充分刮除坏死组织，并引流挂线保证引流通畅，最终痊愈。根据本中心临床经验，肛瘘激光闭合术仍建议用于处于稳定期的瘘管，且瘘管越长其后期闭合成功率越低。目前，肛瘘激光闭合术治疗高位复杂性肛瘘的病例仍缺乏，不能详细评估其治疗效果。