改良经尿道前列腺等离子剜除术对高龄高危前列腺增生病人围术期安全性评价

尹文利 李双辉 李永禄 高峰 李双标

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常见病，保守治疗无效者，需进行手术治疗。经尿道前列腺等离子剜除术(bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate,PKRP)利用等离子体双极电切系统，有效减少周围组织热损伤，降低相关并发症[1]。改良PKRP是等离子体双极电切系统基础上的改良手术方式[2]。本研究探讨改良PKRP治疗高龄高危BPH病人中的临床效果，并探讨引发术后膀胱颈痉挛的危险因素。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2019年1月收治的高龄高危BPH病人105例，根据病人手术方式将其分为PKRP组和改良PKRP组两组。改良组73例，平均年龄(78.46±13.56)岁，BPH平均病史(15.46±3.16)年，B超检查提示前列腺平均重量(86.59±23.15)g；传统组32例，平均年龄(77.69±12.39)岁，BPH平均病史(14.98±3.73)年，B超检查提示前列腺平均重量(89.46±22.16)g。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄≥75岁；直肠指诊或影像学检查证实为前列腺增生；临床表现出至少一种前列腺并发症；符合手术适应证；手术均由资历相当的医生完成；术后病理检查确诊为良性增生。排除标准：排除其他因素影响膀胱功能病变；术前半年内出现心肌梗死及脑血管疾病；合并其他前列腺疾病及膀胱疾病

表1 两组围术期相关指标比较

二、方法

1.手术方法：传统组接受经尿道等离子剜除术(PKRP)治疗，改良组病人接受改良PKRK手术。 PKRP术：使用Olgmpus经尿道等离子体双极电切系统。以精阜为标志，于中叶5点位置开始顺行切除至精阜，保留尿道内口约1 cm，再从7点位置电切至精阜，切除中叶，于12点方向分别切割左右侧叶，再切除左侧叶与右侧叶，修正前列腺尖部，无明显残留增生腺体后，停止手术。改良PKRP术：在精阜侧缘作环形标记，距离膀胱颈口约1cm为参照，平行做一环形标记，在两个标记之间，按照由近到远的顺序进行电切，起始点从12点位置开始，然后逆时针切至7点，再进行1～5点顺时针切除，最后在6点位置切除。

2.观察指标：(1)围术期相关指标。(2)手术前后最大尿流率(maximal urinary flow rate,MFR)、剩余尿(postvoid residual urine volume,PVR)、国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)[3]。(3)术后并发症。(4)统计改良组病人术后膀胱颈痉挛发生情况，根据其术后是否出现膀胱颈痉挛，将其分为痉挛组与非痉挛组，比较两组相关资料，Logistic多因素回归分析模型分析影响改良PKRP术后发生膀胱颈痉挛的危险因素。

三、 统计学方法

结果

1.两组围术期相关指标比较见表1。结果表明，改良组手术时间、术后冲洗时间、术后拔管时间及术后住院时间均短于传统组，术中出血量显著少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中组织切除量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.两组手术疗效比较见表2。结果表明，术后，两组MFR均较同组术前显著上升，PVR及IPSS均较术前显著下降，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，且改良组治疗后MFR水平高于传统组，PVR水平低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术疗效比较

3.两组术后并发症比较 见表3。结果表明，两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术后并发症比较(例，%)

4.改良组术后膀胱颈痉挛单因素分析见表4。结果表明，改良组术后出现膀胱颈痉挛8例。将膀胱颈痉挛者纳为痉挛组，未发生痉挛者纳为非痉挛组，单因素分析提示，两组病人术前泌尿系感染史、术后导尿管堵塞比较差异显著(P<0.05)，年龄、病程、糖尿病、高血压、前列腺体积、手术时间、术后留置导尿管时间等因素差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 改良组术后膀胱颈痉挛单因素分析

5.改良组术后膀胱颈痉挛多因素分析见表5。Logistic多因素回归分析提示，吸烟史、术后导尿管堵塞将增加高龄高危BPH病人改良PKRP术后膀胱颈痉挛发生风险。

表5 改良组术后膀胱颈痉挛多因素分析

讨论

传统PKRP在进行靶组织切割时，等离子环表面温度控制在40～70℃之间，不会对周围正常组织造成热损伤，还能有效预防打滑现象所致的膀胱穿孔，有效保护病人膀胱颈括约肌，减少术后尿失禁、膀胱颈痉挛等并发症。此外，等离子环具有优良的止血功能，能保持清晰的手术视野，利于手术操作顺利完成[4]。本文中，32例行PKRP手术治疗的高龄高危BPH病人术后MFR、PVR及IPSSS得分较术前均有显著改善，提示其临床症状得到有效缓解。我们研究发现，应用改良PKRK能有效缩短手术时间，减少术后住院时间，且术后MFR及PVR两指标改善幅度更大，提示改良PKRP在改善高龄高危BPH病人临床症状中的效果略佳。不同于传统PKRP，改良PKRP术前先切断前列腺腺体血供，减少了术中创面出血，有效缩短手术时间；此外，改良PKRK能完整保留前列腺外包膜，减少术中出血及术后尿失禁发生率[5]。

手术能有效改善高龄高危BPH病人临床症状，但术后并发症将影响手术效果，增加病人治疗痛苦与治疗开销。术后膀胱颈痉挛是前列腺术后常见的并发症，膀胱颈痉挛临床表现为排尿困难、尿潴留等，膀胱镜检查可见膀胱颈口痉挛。分析术后膀胱颈口痉挛危险因素，是制定预防性措施，减轻病人术后负担的有效前提。本研究中，73例改良PKRP病人中，共8例术后出现膀胱颈痉挛，将病人年龄、BPH病史、糖尿病病史、高血压病史、吸烟史、前列腺体积等可能因素先后纳入单因素及多因素Logistic回归方程发现，吸烟史及术后导尿管堵塞是引起术后膀胱颈痉挛的独立危险因素。有研究表明，吸烟可通过减弱炎症反应强度，降低组织灌溉，同时损伤重塑过程，进而影响伤口愈合，加大术后膀胱颈痉挛风险。术后导尿管堵塞将诱导引流不畅，最终造成膀胱充盈，内压升高，引起膀胱颈梗阻，膀胱颈痉挛。故劝解病人戒烟，养成良好生活习惯，并及时观察导尿管状态，防止导尿管堵塞，在预防改良PKRP术后膀胱颈痉挛中具有积极意义。