镜像疗法联合四肢联动训练对脑卒中后单侧忽略患者运动功能疗效观察

雷治国 马越 于利娜 包小波 熊燃

1 抚顺煤矿脑科医院 （辽宁 抚顺 113123）

2 抚顺市第三医院 （辽宁 抚顺 113007）

内容提要：目的：观察镜像疗法联合四肢联动训练对脑卒中后单侧忽略患者运动功能和日常生活活动能力的疗效。方法：采用中国行为性忽略测试对脑卒中后单侧忽略60例患者（随机分为对照组和观察组各30例）进行评估；对照组采取常规康复训练，观察组在此基础上采用镜像疗法联合四肢联动训练；对两组治疗前、1个月后、2个月后分别采用Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）、功能性步行量表（FAC）、改良Barthel评定法（MBI）进行分析评估。结果：治疗前两组患者一般情况均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后与2个月后，观察组FMA评分、MBI评分均高于对照组（P＜0.01），观察组FAC分级均优于对照组（P＜0.05）。结论：镜像疗法联合四肢联动训练可以显著改善脑卒中后单侧忽略患者的运动功能，尤其可以改善患者的步行能力和日常生活活动能力。

随着脑血管病发病率逐年上升，病后致残率也呈上升趋势。脑卒中又称“脑血管意外”（CVA），是一种由脑血管闭塞或破裂引起脑组织损伤的疾病，常伴有运动感觉功能障碍、言语吞咽功能障碍等并发症。单侧忽略是脑卒中患者最常见的并发症之一，不仅影响其运动功能和日常生活活动能力，亦影响康复治疗的进程和预后；常采用的治疗手段较单一，包括现代康复治疗技术（强制运动疗法、强化躯干旋转训练、作业疗法、棱镜适应技术、视动刺激、眼罩及视觉刺激、前庭刺激、生物反馈疗法、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等）和传统康复治疗技术（头针、体针、推拿等），为获得更好疗效，需根据个性化康复治疗原则，采取综合康复治疗方法。本研究旨在观察镜像疗法联合四肢联动训练对脑卒中后单侧忽略患者运动功能和日常生活活动能力的康复疗效。

1.资料与方法

1.1 临床资料

按照全国第四届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准[1]，采用中国行为性忽略测试-香港版（CBIT-HK）常规测试中的4项（短线划销、字母划销、星星划销、二分线段）进行测评，从2019年1月～2019年10月在本院接受康复治疗的住院患者中筛选出存在单侧忽略的脑卒中患者60例作为研究对象。随机分为2组，即观察组与对照组，各30例。纳入标准：①符合脑血管病诊断标准，CT或MRI可确诊；②右侧脑血管病变导致左侧忽略；③病情平稳，病程在6个月内；④改良Ashworth评分≤Ⅱ级，Brunnstrom分级IV-V期；⑤患者自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①颅脑外伤、颅内感染等病因；②严重认知功能损害、失语等；③偏盲、视野缺损、视力障碍等；④合并严重疾病影响康复治疗。两组患者治疗前年龄、性别、病程及卒中类型差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

采用随机法将研究对象分为对照组和观察组各30例，对照组接受常规康复训练，观察组在此基础上采用镜像疗法联合四肢联动训练。

1.2.1 常规康复训练。包括运动疗法（神经发育疗法、关节活动度训练、缓解肌张力训练、平衡训练等）、作业疗法（改善日常生活自理能力训练等）、物理因子治疗、针灸及推拿等传统康复治疗，每项训练1次/d，6次/周。

1.2.2 镜像疗法。将平面镜置于躯干的中心线上，健侧肢体朝向平面镜正面，以确保患者随时从镜中观察到健侧肢体，患侧肢体则置于平面镜无反射的背面。①依次进行健侧上肢运动：a肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋；b肘关节前屈、后伸；c前臂旋前、旋后；d腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏；e手集团屈曲、集团伸展运动；②依次进行健侧下肢运动：a髋关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋；b膝关节前屈、后伸；c踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动；每个动作重复10次，1次/d，6次/周；训练遵循由粗大到精细、由简单到复杂、循序渐进原则。向患者讲解每一动作的要领，要求其始终关注健侧肢体在平面镜中的运动，并想象患侧肢体未出现功能障碍，能执行与健侧肢体完全相同的动作。

1.2.3 四肢联动训练。患者穿着训练服（患侧为红色，训练中始终注意患肢运动）采用四肢联动全身功能康复器（品牌：Nustep，型号：nust-t4，产地：美国）进行训练。在安全范围内（保护下）增加躯干摆动及旋转的幅度，以加强躯干控制能力训练。当患肢肌力＜3级，健肢带动患肢进行训练；当患肢肌力3级，患肢带动健肢进行训练。训练30min/次，1次/d，6次/周。训练过程中应随时观察患者的个体反应，若出现不适症状立即停止训练。

1.3 观察指标与判定标准

采用Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）评定患侧肢体运动功能，评分越高，表明运动功能越好；采用功能性步行量表（FAC）分级评估患者步行能力，级别越高，表明步行能力越好[2]；采用改良Barthel指数（MBI）评估日常生活自理能力，评分越高，表明日常生活自理能力越强。所有评估均由同一名康复医师完成。

1.4 统计学分析

表1.两组CVA患者一般情况比较 (n=30)

表2.两组患者治疗前后FMA评分比较(n=30,±s,分)

表2.两组患者治疗前后FMA评分比较(n=30,±s,分)

images/BZ_121_1252_901_2268_1050.png组别 治疗前 治疗1个月后 治疗2个月后对照组 21.38±15.24 23.42±14.56 26.40±13.62

表3.两组患者治疗前后FAC分级比较(n=30,n)

表4.两组患者治疗前后MBI评分比较(n=30,±s,分)

表4.两组患者治疗前后MBI评分比较(n=30,±s,分)

images/BZ_121_1252_1716_2268_1865.png组别 治疗前 治疗1个月后 治疗2个月后对照组 36.27±15.21 42.36±13.39 45.68±13.76

2.结果

2.1 FMA评分比较

治疗前两组FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后与2个月后，观察组FMA评分显著高于对照组（P＜0.01），见表2。

2.2 FAC分级比较

治疗前两组FAC分级差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后与2个月后，观察组FAC分级优于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 MBI评分比较

治疗前两组MBI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月与2个月后，观察组MBI评分显著高于对照组（P＜0.01），见表4。

3.讨论

单侧忽略又称偏侧空间忽略（USN），是由空间认知和利用障碍所引起，对自身偏侧空间不能产生正常关注，也不能由患者有意识地转动头部带动眼睛进行视野补偿，在临床中以右侧脑部损伤导致左侧忽略最为常见。因CVA患者多忽视USN的存在，致使患者在康复治疗过程中延缓康复进程，影响康复效果，故在CVA后应尽早发现USN并及时进行准确评估。因右侧大脑半球是注意的优势半球，故可通过给予外部刺激来促进神经网络的重塑，或通过反复运动的反馈原理来加强神经网络的重塑，亦或通过两者共同作用来促进USN的恢复[3]。

镜像疗法（Mirror Therapy，MT），又称镜像视觉反馈疗法（Mirror Visual Feedback，MVF），是利用平面镜成像原理，由健侧肢体引出动作，然后通过观察健肢运动来引导受累肢体完成或想象完成与健肢相同的动作。当患者健肢运动时，通过镜像提供的正确视觉输入，使患侧肢体产生移动的感觉，在一定程度上“替代”了原本减少或不存在的本体感觉输入，有助于大脑皮层运动前区的重新恢复[4]。Deconinck等[5]研究表明，镜像疗法可促进脑卒中患者患侧大脑运动皮质的活跃性。镜像神经元连接视觉处理的感觉神经元和动作信号传递的运动神经元，在观察和执行运动时激活[6]。MT通过反复的视觉注意激活人体的神经传导通路，或通过激活双侧大脑皮质，重组脑损伤周围区域，并通过反复的视觉反馈诱发患肢运动，达到促进运动功能恢复的作用。镜像疗法利用视觉反馈及左右脑反馈训练调整身体图式以促进身体平衡[7]。孙新芳等[8]研究显示，镜像疗法能促进脑卒中患者运动功能的恢复，提高患者日常生活能力，与本研究结果一致。

四肢联动训练主要通过健肢带动患肢运动或通过患肢配合健肢运动的方式进行训练，达到四肢交替协调运动的作用。荣积峰等[9]应用四肢联动在脑卒中患者的平衡及步行能力中取得良好效果。通过有效的四肢联动训练可引导患肢在正常关节活动范围内改善关节活动度、减轻患肢肌张力、牵伸关节周围韧带及软组织、预防关节粘连和关节挛缩、改善患肢的控制能力、改善主动肌和拮抗肌运动的协调性、增加关节的挤压、提高本体感觉的输入，进而改善患肢的运动功能。在四肢联动训练中，随着头部运动可刺激前庭器官兴奋，改善躯干的平衡功能和四肢协调功能，通过增强躯干摆动和旋转的幅度和强度，促进躯干核心区的稳定性，从而增强CVA患者的平衡和步行能力。

综上所述，镜像疗法联合四肢联动训练可显著改善脑卒中后单侧忽略患者的运动功能，尤其可改善患者的步行能力和日常生活活动能力。