PRP联合膝关节周围痛点注射治疗膝骨关节炎疗效评价

卜赞 左小华 ＊ 张前西 岳媛 王茜 刘凯

1 徐州医科大学附属淮安医院，淮安市第二人民医院疼痛科 （江苏 淮安 223002）

2 徐州医科大学附属淮安医院，淮安市第二人民医院检验科 （江苏 淮安 223002）

内容提要：目的：评价富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma，PRP）联合膝周痛点注射和透明质酸钠（Sodium Hyaluronate，HA）联合膝周痛点注射治疗膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的临床疗效。方法：48例KOA患者分成PRP联合膝周痛点注射（观察组）和HA联合膝周痛点注射（对照组），各24例，采用NRS和WOMAC评分评估术前和术后1个月、3个月和6个月的临床疗效。结果：观察组患者随访6个月的有效率为82.1%，而对照组为75.3%。二组的NRS和WOMAC评分较治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），且观察组在术后6个月的NRS和WOMAC均优于对照组（P＜0.05）。结论：观察组的PRP联合膝周痛点注射和对照组的HA联合膝周痛点注射治疗KOA均可缓解膝关节疼痛和改善关节功能，而PRP联合膝周痛点注射的远期疗效更优。

膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是膝关节软骨、软骨下骨退行性变及周围组织无菌性炎症为主要病理变化，导致关节疼痛和活动障碍等特点的慢性进行性骨关节病[1]。首要目的是通过药物疗法、关节内注射和手术等方法治疗缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能，但对于膝关节软骨的退化进程的治疗并没有明确的药物和方法。KOA临床病变包括关节内滑膜、软骨、韧带、半月板等病变和关节外韧带、肌腱等因素。膝关节内注射透明质酸钠（Sodium Hyaluronate，HA）可保护关节软骨和减轻无菌性炎症反应；注射富血小板血浆（Plateletrich Plasma，PRP）有多种自体生长因子，可促进软骨细胞增殖和细胞外基质合成具有促进作用[1,2]；痛点注射可以快速缓解膝关节周围软组织炎症，减轻疼痛。因此，本文对PRP联合膝周痛点注射和HA联合膝周痛点注射立体治疗KOA进行对比研究。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2019年2月～2020年2月徐州医科大学附属淮安医院KOA住院患者48例，男性14例，女性34例，年龄45～87岁，BMI（21.3±01.12）kg/m2。KOA诊断根据中华医学会风湿病学分会制定的骨关节炎诊断标准[3]。本研究经本院伦理委员会批准，充分告知并签署知情同意书。纳入标准：①符合中华医学会风湿病学分会制定的骨关节炎诊断标准；②血小板数量正常；③患者签署知情同意书。排除标准：①不符合KOA临床诊断标准者；②感染性膝关节者；③合并风湿免疫性疾病者；④患有先天性膝关节畸形、肿瘤、结核者；⑤合并严重心脑疾病、肝肾疾病、造血系统疾病者；⑥血红蛋白＜11g/L、血小板＜1.5×105/L[1,4]。本研究共纳入48例，男14例，女34例；平均年龄65.35岁。通过随机数字表法，将48例KOA患者分成观察组和对照组。

1.2 方法

观察组：用富血小板血浆制备用套装（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产），50mL注射器抽取5mL枸橼酸钠，再经肘前静脉取全血45mL，无菌状态下注入离心管，置入离心机（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司WG-YLJ-I）配平后二次离心。第1次用2000r/min离心15min后，从底部抽出最下层红细胞层至分界面下约3～5mm后再次离心。第2次2000r/min离心15min后从顶部抽出上层血浆3/4清液，剩余摇匀，即为PRP，共10mL。患者取仰卧位，患侧膝关节屈曲，碘伏消毒，25G针头于膝关节内间隙穿刺入关节腔，如关节积液较多时先抽出积液，再注入5mL PRP[1,5]。抽取曲氨奈德+0.5%利多卡因的消炎镇痛液分别注射入膝关节周围病变部位，每点注射2mL。选取内外侧副韧带、脂肪垫、鹅足滑囊等处痛点，共5点，每个疗程间隔2周，一疗程共2次[6]。

对照组：患者取仰卧位，患侧膝关节屈曲，碘伏消毒，25G针头于膝关节内间隙穿刺入关节腔，如关节积液较多时先抽出积液，用一次性注射器将25mg玻璃酸钠（上海景峰制药有限公司 国药准字H20000643）经皮穿刺入关节腔[7]。抽取曲氨奈德+0.5%利多卡因的消炎镇痛液分别注射入膝关节周围病变部位，每点注射2mL。选取内外侧副韧带、脂肪垫、鹅足滑囊等处痛点，共5点，每个疗程间隔1周，1疗程共2次[7]。

1.3 观察指标与判定标准

采用疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）和美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）分别于术前、术后1个月、术后3个月和术后6个月进行临床疗效判定。NRS评分越高表示疼痛越严重，WOMAC指数越高表示KOA越严重。WOMAC评分下降大于等于36%为治疗有效[8]。

1.4 统计学分析

应用SPSS16.0统计软件（IBM，USA）进行统计分析，所有计量资料呈近似正态分布的定量资料用，呈偏态分布的定量资料用±s表示。治疗后不同时点与治疗前之间组内比较采用随机区组方差分析；不同治疗各时点间的多组间比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1.两组患者治疗前后NRS和WOMAC评分 (±s,分)

表1.两组患者治疗前后NRS和WOMAC评分 (±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；两组相应时间点之间比较，bP＜0.05。

术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月NRS 观察组 8.71±0.52 1.83±0.63a 1.91±0.51a 2.07±0.36ab WOMAC images/BZ_114_1435_520_2303_677.png

2.结果

共纳入患者48例，其中，男14例（29.17%），女31例（70.83%）；年龄45～87岁，平均（65.35±9.51）岁；BMI（21.30±1.12）kg/m2；组间性别、年龄、BMI、注射部位的组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

48例患者均未发生严重不良反应或并发症，未出现膝关节红肿、发热和局部感染症状。2组NRS和WOMAC评分较治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05，表1），2组在术后1个月和术后3个月差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。与对照组比较，观察组患者术后6个月的NRS和WOMAC评分显著下降（P＜0.05，表1）。根据WOMAC评分至少下降36%为治疗有效计算，观察组的患者随访6个月的有效率为82.1%，高于HA组的75.3%。

3.讨论

KOA是进行性软骨退变和关节间隙变窄的一种慢性关节疾病，导致疼痛和功能受限，甚至抑郁等心理社会问题，降低了生活质量[9]。目前治疗膝关节炎的方法主要是减轻关节疼痛和减缓其进展，经常使用非甾体类消炎镇痛药物治疗疼痛，可能出现显著的副作用（如胃肠道出血、心脑血管意外、肾功能损伤等）。大部分KOA患者处于轻至中度阶段，需要通过非手术干预来缓解疼痛和改善功能受限。KOA患者关节腔内产生HA的分子量和浓度下降，导致关节软骨变性，同时伴有关节周围软组织无菌性炎症，常有明显的关节外软组织压痛点，临床需要同时进行膝关节腔内注射及膝关节周围软组织痛点的治疗[1]。因此，单纯关节腔注射难以取得满意的疗效，临床需要通过同时对膝关节腔内注射和膝关节周围软组织痛点阻滞，从而达到临床满意效果。

HA可降低膝关节滑膜组织内炎症反应，加强滑液润滑作用，具有缓解关节疼痛和改善关节功能等作用。HA对病情严重的KOA患者疗效不佳，同时也无软骨再生作用。由于KOA患者的关节软骨退变，以及关节周围软组织的无菌性炎症。因此，单纯关节腔注射疗效欠佳，应同时处理软组织痛点。本研究通过HA联合膝周痛点注射治疗KOA，不仅从膝关节内改善关节软骨，同时治疗膝关节周围痛点，从关节内外立体治疗，这样不仅减轻了疼痛，缓解活动障碍，副作用小，提高临床疗效[10]。

PRP血小板被激活后可释放生物活性蛋白，这些蛋白与靶细胞的跨膜受体结合，从而导致基因序列的表达，最终促进细胞的募集、生长和形态发生，并调节炎症。一些体外研究以及动物模型的研究结果显示关节内注射不仅仅对软骨，也可能影响其他组织，如半月板和滑膜，最终会影响整个关节微环境。观察组在NRS和WOMAC评分均优于治疗前，本研究显示PRP具有减轻疼痛和缓解功能的作用。PRP关节内注射是安全的，具有减轻疼痛、改善膝关节功能和生活质量的潜力。本研究PRP联合膝周痛点注射治疗KOA，关节腔内注射配合关节周围痛点阻滞治疗，可快速镇痛，同时可营养和保护关节，促进软骨修复减少软骨磨损[11,12]。

PRP注射后部分出现短暂局部肿胀和不适感，其可能机制为PRP被激活后通过血小板中的α颗粒脱颗粒释放大量生长因子，刺激生物炎症反应和促进修复作用，从而募集和激活循环来源的细胞，这种级联反应造成的酸胀不适感具有自限性，短期内可自行缓解[13]。治疗期间佩戴护膝，同时膝关节自我康复训练等一系列健康教育，使其关节功能得到了及时有效的锻炼，防止了肌肉萎缩、关节畸形，从而提高了患者的生活质量[14]。可以促进膝关节力学平衡恢复和微循环的重新建立，改善患者的疼痛，两组在术后6个月疗效评价，观察组高于对照组，提示近期疗效两者相当，而PRP联合膝周痛点注射的远期疗效更优。