ICU连续性肾脏替代治疗中集束化护理的应用

张磊

连续性肾脏替代治疗是临床常见重症医学治疗方式之一，其能够通过体外循环血液净化技术，在治疗过程中持续清除患者体内多余溶质和水分，广泛适用于肾功能损伤患者和重症非肾脏疾病患者的临床治疗[1]。但是连续性肾脏替代治疗过程中难免会引发如穿刺点出血和滤器凝血等临床并发症，并发症会严重影响治疗的效果，不仅会加重患者的病情，甚至还会影响其生命健康[2]。集束化护理是一种以循证医学为基础的新型护理模式，通过为患者提供优质的护理服务，可以改善临床护理结局[3]。本研究分析ICU连续性肾脏替代治疗中集束化护理的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1-12月ICU收治的76例连续性肾脏替代治疗患者，纳入标准：（1）均采用连续性肾脏替代治疗；（2）身体状况能耐受连续性肾脏替代治疗。排除标准：（1）患有严重精神性或感染性疾病；（2）患有凝血系统或免疫系统疾病；（3）无法建立血管通路。应用随机数字表法将其分为两组，每组38例。对照组男26例，女12例；年龄27～73岁，平均（49.97±3.65）岁；其中13例急性重症胰腺炎，11例肾衰竭，8例中毒，6例其他。研究组男27例，女11例；年龄26～74岁，平均（49.98±3.64）岁；其中14例急性重症胰腺炎，12例肾衰竭，6例中毒，6例其他。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均同意参与本次研究。

1.2 方法

对照组给予常规护理措施，具体如下：（1）医护人员需评估患者的血管通路状态，并密切观察患者并发症的发生情况，保证通路始终处于通畅状态。（2）如果发现患者出现烦躁不安的状况，及时进行心理疏通。（3）治疗前需用配置好的液体对滤器和管路进行预冲，再用适量生理盐水将滤器和管路冲洗一遍；设定好血液流速；治疗过程中需每隔一段时间就用生理盐水冲洗患者的管路和滤器。（4）医护人员在治疗过程中需仔细巡视所用机器的使用情况，密切观察血管通路和体外循环的变化。

研究组给予集束化护理，具体如下：（1）临床选取经验丰富的医护人员组成集束化护理小组，组内成员需具备一定的观察和沟通能力，根据以往治疗过程中出现的意外危险来制定针对性的集束化护理方案，通过查阅国内外相关临床试验文献来获得循证证据支持，成立护理质控小组，并建立完整的评价标准，通过反馈实施结果来不断改善临床护理方案。（2）患者在治疗过程中极易产生烦躁不安的情况，医护人员可通过心理沟通缓解患者的不安情绪，并对患者进行健康教育，将疾病情况和治疗的重要性等内容详细告知患者，使其了解治疗的重要性，必要时可以针对性给予镇静处理，从而减少体外循环凝血的风险。（3）护理人员按照手部卫生护理流程来操作，治疗过程中贯彻无菌操作的理念更换插管和进行包扎；医护人员在治疗过程中还需佩戴好无菌手套与口罩，治疗后需保证手部的卫生，避免出现交叉感染；同时还需通过电热毯或空调来做好保暖措施，防止患者低体温。（4）根据患者情况选择合理的穿刺导管材料，导管材料需进行药物涂层来降低感染的风险。（5）医护人员定时对患者穿刺点进行皮肤护理，并观察穿刺点有无异常现象，如果出现红肿、出血和化脓等症状及时上报，由医生进行处理，手部皮肤采用复方氯己定含漱液进行消毒。（6）医护人员应采用抗菌剂仔细擦拭导管口和肝素帽，减少更换肝素帽的次数，并时刻留意患者导管口有无渗漏和破裂的现象。（7）导管口需选择适宜的敷料，并定期进行更换，若中途出现敷料渗漏和污染就要及时进行更换。（8）医护人员需熟练使用机器，及时处理治疗中的突发事件，治疗过程中引血的速度不宜过快，及时调整患者体内的各项指标，维持内环境的稳定，医护人员还需留意滤器情况，尽量选择生物相容性较好的滤器（如磺化聚醚砜膜材质），如果治疗过程中出现滤器凝血症状，需及时汇报医生进行针对性凝血处理，抗凝剂应根据患者的情况进行个性化选择。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组护理前后血肌酐（正常范围：44～133 μmol/L）和血尿素氮（正常值：2.86～7.14 mmol/L）等肾功能指标及血氧饱和度（正常值：98%）[4]。

比较两组护理前后血压水平和心率变化，血压水平包括：舒张压（正常范围：60～89 mm Hg）和收缩压（正常范围：90～139 mm Hg）[5]。

比较两组护理后穿刺点感染、穿刺点出血、滤器凝血和导管相关性感染等并发症发生率及非计划性下机情况[6]。

比较两组单个滤器使用时间和24 h使用滤器个数[7]。

比较两组血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）与活化部分凝血酶时间（APTT）等凝血指标。

比较两组护理满意度，应用自制护理满意度调查表进行评估，评估内容包括护理态度、操作技能、健康教育等，总分100分，分为十分满意（80分及以上）、满意（60～79分）、不满意（59分及以下）3个等级。总满意度=（十分满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后肾功能指标及血氧饱和度比较

护理后，研究组肾功能指标均优于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理前后肾功能指标及血氧饱和度比较 （±s）

表1 两组护理前后肾功能指标及血氧饱和度比较 （±s）

血氧饱和度（%）组别 血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组（n=38） 47.28±13.54 33.58±7.50 74.54±4.55 86.49±3.66 219.76±14.55 172.48±13.59研究组（n=38） 47.27±13.56 16.91±5.41 74.56±4.57 95.72±1.49 219.75±14.54 136.41±13.57 t值 1.605 13.065 1.054 13.854 1.062 13.542 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组护理前后生命体征比较

对照组护理后心率、收缩压及舒张压均低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理前后生命体征比较 （±s）

护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组（n=38） 108.98±7.54 97.48±5.60 140.54±14.55 125.52±9.32 119.86±12.55 97.38±8.39研究组（n=38） 109.02±7.56 86.31±5.51 140.56±14.57 116.49±8.56 119.85±12.58 88.31±7.67 t值 0.982 12.555 0.875 12.055 0.654 12.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 心率（次/min） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg）

2.3 两组并发症、非计划性下机发生率比较

对照组并发症和非计划性下机发生率均高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症、非计划性下机发生率比较 例（%）

2.4 两组滤器使用情况比较

对照组单个滤器使用时间短于研究组，且24 h使用滤器个数多于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组滤器使用情况比较 （±s）

表4 两组滤器使用情况比较 （±s）

组别 单个滤器使用时间（h） 24 h使用滤器个数（个）对照组（n=38） 19.21±1.41 1.28±0.36研究组（n=38） 21.92±1.23 1.03±0.16 t值 16.544 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5 两组凝血指标对比

对照组凝血酶原时间、凝血酶时间及活化部分凝血酶时间均短于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组凝血指标对比 [s，（±s）]

表5 两组凝血指标对比 [s，（±s）]

活化部分凝血酶时间对照组（n=38） 9.92±3.63 16.65±3.68 29.13±3.66研究组（n=38） 16.21±3.41 20.14±3.69 36.45±3.86 t值 16.544 16.035 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 凝血酶原时间凝血酶时间

2.6 两组护理满意度比较

对照组护理总满意度低于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 6。

表6 两组护理满意度比较 例（%）

3 讨论

连续性肾脏替代治疗指的是患者的血液通过滤器进行置换，能够帮助患者改善体内水电解质和酸碱异常，清除其体内的炎性致病介质和提供营养支持，改善患者的机体内环境，而且连续性肾脏替代治疗已经不再局限于肾脏疾病，也常用于心力衰竭、中毒和急性呼吸窘迫等疾病的临床治疗[8]。危重症患者多不可避免出现的焦虑和抑郁等应激反应，甚至还会产生依从性低下的现象，而且单一护理措施无法改善护理质量，采用集束化护理，通过从多方面满足患者的各项身心需求，将护理措施与临床循证医学整合形成初步集成化护理方案，使医护人员按照质量标准实施护理措施，并在护理过程中不断调整集束项目，护理效果显著[9]。本次研究结果显示，研究组肾功能指标、血氧饱和度均优于对照组（P＜0.05），表明采用集束化护理能改善肾功能和血氧饱和度，提高临床疗效；研究组护理后心率、收缩压及舒张压均优于对照组（P＜0.05），表明采用集束化护理能改善患者各项生命体征。分析原因，集束化护理采用通过系统评估制定全面的护理措施，该护理措施都是经过临床证实，能够有效改善患者的预后结局，通过加强体征监测和不良事件防治，并及时处理患者的异常情况，保证连续性肾脏替代治疗可以顺利进行，因此，研究组的各项指标均优于对照组。

美国医疗服务促进机构提出的新型护理模式就是集束化护理，其核心目的就是为了提供给广大患者更优质的护理服务[10]。临床研究发现，连续肾脏替代治疗过程中可能会因多种原因引发各种并发症，导管部位采用有效护理方式，能避免局部血流量不足，可以达到防止导管脱落和减少感染风险的目的[11]。本次研究结果显示，研究组并发症发生率和非计划性下机发生率均低于对照组（P＜0.05），表明采用集束化护理能降低并发症和非计划性下机发生率。分析原因：常规护理措施大多针对大部分患者，没有根据患者的实际病情进行调整，所以整体护理效果不理想。研究组大多是由经验丰富的医护人员组成，制定的措施多是有证可循，医护人员通过用生理盐水反复冲管确保导管保持通畅；治疗过程中根据患者情况进行对症治疗，改善患者的内环境和缓解病情；慎重选择抗凝剂预防患者出血和体外凝血，虽然更换滤器也可以减少凝血的风险，但是由于更换滤器会增加患者的治疗成本，所以尽量不要更换滤器；在治疗过程中给予患者保温措施，有利于患者的血氧供应[12]，因此研究组的并发症和非计划性下机发生率均低于对照组。

连续性肾脏替代治疗需要选择理论和技能专业性强的医护人员来操作，因为此操作的风险比较大，所以对ICU医护人员综合素质的要求比较高[11]。连续性肾脏替代治疗采用的血液净化器、导管和滤器通常都是人工制造的材料，这些材料性能和血液无法达到完全相容的状态，甚至接触患者血液后，还会刺激患者的凝血系统，从而引起凝血和血栓等症状，甚至还会增加滤器和血管堵塞的风险，影响毒素的去除效果，有研究表明，滤器膜的材料不同，会产生不一样的凝血影响[13]。但是常规护理中因缺乏条理性，极易出现护理疏漏，因此必须选择更为优质的护理服务模式[14]。本次研究结果显示，对照组单个滤器使用时间短于研究组，且24 h使用滤器个数多于研究组（P＜0.05），对照组凝血指标低于研究组（P＜0.05），表明采用集束化护理能改善凝血指标和滤器的使用情况。需要强调的是，研究组采用集束化护理，必须要持续地对患者执行护理方案中每项措施，不能间断和选择一部分护理措施来执行，保证集束干预效果[15]。此外临床采用集束化护理，还有助于提高医护人员的专业素质。本次研究结果显示，对照组护理总满意度低于研究组（P＜0.05），提示集束化护理能提高临床护理满意度，这是因为集束化护理可以帮助医护人员明确自身的护理职责，通过查阅资料和文献等方式丰富自身的专业素养，有助于为患者提供优质的护理服务，所以患者的护理满意度得以提高。

综上所述，集束化护理在ICU连续性肾脏替代治疗患者中应用效果显著，能改善患者肾功能指标、凝血指标、血氧饱和度及滤器使用情况，提高护理满意度，维持患者生命体征稳定，还能减少并发症和非计划性下机发生率，应推广应用。