加味大承气汤保留灌肠治疗实热内结型急性不完全性肠梗阻的效果及对VIP、MTL的影响＊

邵丹 吴晖 梁志奇 郑剑珍

急性肠梗阻是由于肠道管腔内容物留滞、运行不畅导致的一种临床常见的急腹症，临床发病率较高，根据梗阻程度，可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻，其病因多样，病情变化快，如果不及时治疗，可能会导致严重的后果甚至死亡。中药灌肠疗法以辨证法为核心，能有效改善急性肠梗阻症状、缩短病程。本次研究应用加味大承气汤保留灌肠治疗实热内结型急性不完全性肠梗阻的临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月-2020年5月福建中医药大学附属人民医院住院部收治的100例实热内结型急性不完全性肠梗阻患者为研究对象。西医诊断标准：参照文献[1]《外科学》（第8版）中不完全性肠梗阻诊断标准。（1）临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等症状；（2）查体：腹部膨隆，可见肠型或肠蠕动波，腹部有压痛，叩诊鼓音，肠鸣音亢进（可闻及气过水声或高调金属音）或肠鸣音减弱、消失；（3）腹部X线平片：提示肠管扩张，有气液平面。中医诊断标准：参照文献[2]《中药新药临床研究指导原则》及2012年国家中医药管理局医政司编写的《24个专业104个病中医诊疗方案（试行）》所确定的急性肠梗阻实热内结型诊断标准。（1）主症：腹胀，腹痛拒按，大便秘结，恶心呕吐；（2）次症：口干口苦，或有身热，烦渴引饮，小便短赤，舌红，舌苔黄腻或燥，脉滑数。纳入标准：（1）符合不完全性肠梗阻西医诊断标准；（2）符合急性肠梗阻实热内结型中医证候诊断标准；（3）发病时间不超过3 d；（4）无重大基础疾病；（5）生命体征平稳；（6）年龄 18～75岁。排除标准：（1）长期口服促胃肠动力西药及中药；（2）炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病等）；（3）经保守治疗无效或病情恶化中转手术治疗；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）精神疾病；（6）病例资料不完善。按照随机数字表法将其分成两组，每组50例。治疗组男24例，女26例；平均年龄（51.64±17.52）岁。对照组男25例，女25例；平均年龄（51.82±16.15）岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准后实施。患者均对本研究知情，自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用常规西医治疗，给予禁饮食、持续胃肠减压、抑酸、肥皂水灌肠、使用抗生素、肠外营养支持以维持水、电解质平衡及常规西医对症支持治疗促进胃肠功能恢复。

治疗组在对照组基础上给予加味大承气汤（由福建中医药大学附属人民医院药房提供）保留灌肠治疗，大承气汤基础药方：大黄 10 g，厚朴 15 g，枳实 12 g，芒硝 9 g。在此基础上增加神曲 15 g，白术 10 g，黄芩 10 g，赤芍 10 g，甘草 6 g，制剂室水煎煮法提取并制备灌肠剂100 ml保留灌肠。2次/d，疗程为7 d。所有患者研究期间均停止一切其他易引起梗阻或便秘的药物及止泻剂。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组临床症状改善时间。包括首次排气时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间。（2）比较两组治疗前后中医证候积分。采用中医证候积分表根据患者主要症状如腹痛、腹胀、呕吐和次要症状如食欲下降、便秘，分别记无、轻、中、重，对应为0、1、2、3分。（3）比较两组临床疗效。疗效判定标准参考文献[1-2]《外科学》及《中药新药临床研究指导原则》制定，治愈：治疗后，梗阻完全消除，X线平片肠腔内液气平面消失，大便通畅，腹痛、腹胀消失，呕吐停止，食欲正常，证候积分减少≥95%；显效：治疗后，梗阻解除，X线平片肠腔内液气平面基本消失，大便己通，腹痛、腹胀消失，呕吐停止，己能进食，证候积分减少≥70%；有效：治疗后梗阻解除，X线平片肠腔内液气平面基本消失，大便己通，腹痛、腹胀、呕吐等主要症状好转，仍有残留症状如食欲未见明显改善，证候积分减少≥30%；无效：治疗后梗阻无改善，X线平片肠腔内有液气平面，大便不通，腹痛、腹胀、呕吐、食欲下降等症状无改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（4）两组患者均于治疗前及治疗后次日清晨空腹抽取肘静脉血3 ml，放入肝素钠管内，将标本离心3 000 r/min，10 min，留取血清，应用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测血清中胃动素（MTL）和血管活性肠肽（VIP）水平。试剂盒由上海博谷生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状改善时间比较

治疗组首次排气时间、腹胀缓解时间、腹痛缓解时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床症状改善时间比较 [h，（±s）]

表1 两组临床症状改善时间比较 [h，（±s）]

组别 首次排气时间 腹胀缓解时间 腹痛缓解时间治疗组（n=50） 29.44±6.46 41.88±8.76 37.26±10.44对照组（n=50） 32.86±7.11 47.30±10.19 42.86±9.25 t值 2.517 2.852 2.839 P值 0.013 0.005 0.006

2.2 两组治疗前后血清VIP、MTL水平及中医证候积分比较

治疗前，两组血清VIP、MTL水平、中医证候积分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组VIP、MTL水平、中医证候积分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组治疗总有效率为94%，高于对照组的78%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

急性不完全性肠梗阻以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便等症状为主要临床表现，胃肠动力障碍是其主要病理基础，受到多种因素的调控。脑肠肽成分可通过收缩或舒张胃肠平滑肌细胞调节胃肠的运动，其中起兴奋作用的主要是胃动素（MTL），起抑制作用的主要是血管活性肠肽（VIP）[3-4]。MTL能直接作用消化道平滑肌受体，释放细胞内钙离子，收缩平滑肌，促进胃肠运动[5]。VIP可通过cAMP/PKA通路作用于胃肠平滑肌，抑制其收缩，从而减慢结肠运动。研究发现，肠梗阻患者出现胃肠动力障碍时血浆MTL水平明显降低，VIP水平明显升高[6-7]。动物实验证实上调血浆MTL水平和下调血浆VIP水平，可以改善粘连性肠梗阻大鼠的胃肠动力[8]。

表2 两组治疗前后血清VIP、MTL水平及中医证候积分比较 （±s）

表2 两组治疗前后血清VIP、MTL水平及中医证候积分比较 （±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.01。VIP为血管活性肠肽，MTL为血清中胃动素。

组别 时间 VIP（pg/ml） MTL（ng/L） 中医证候积分（分）治疗组（n=50） 治疗前 88.17±14.97 232.12±16.44 14.46±3.25治疗后 40.38±5.92* 326.65±13.99* 3.90±0.54*对照组（n=50） 治疗前 86.86±15.01 229.21±15.50 13.96±3.21治疗后 43.25±5.93* 320.75±10.74* 5.74±0.61*组间治疗前t值 0.437 0.911 0.774组间治疗前P值 0.663 0.365 0.441组间治疗后t值 2.422 2.365 15.970组间治疗后P值 0.017 0.020 0.000

表3 两组临床疗效比较

肠梗阻属中医“肠结”“腹痛”范畴，实热内结型是急性肠梗阻常见证型之一，实热与肠腑积滞内结，气机升降失调，清气不升，浊气不降，传导失司而致痛、胀、吐、闭，治以通腑泄热，行气导滞为治则。临床上多应用大承气汤加减治疗，能有效改善腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，促进自主排气、排便，缩短住院时间，提高治疗有效率[9]。加味大承气汤由大承气汤加黄芩、赤芍、白术、神曲、甘草组成，大承气汤峻下热结，黄芩清热燥湿，赤芍清热凉血，白术健脾燥湿，神曲消食健胃，白术和神曲共用，健脾和胃，防止诸药泻下太过伤及脾胃，甘草调和诸药，全方共奏通腑泄热，行气导滞之功。动物实验发现大承气汤能通过增加糖脂代谢、三羧酸循环、生物氧化及能量代谢，为大肠平滑肌收缩提供能量，同时直接调节肠运动相关蛋白，增强肠道平滑肌收缩，促进大肠蠕动，从而达泻下作用[10]。黄芩的有效成分黄芩苷有拮抗乙酰胆碱所致小鼠肠痉挛及抑制肠管蠕动的作用，神曲能促进胃的分泌功能，增强胃肠的推进功能[11]。大剂量的生白术水煎液能促进大鼠结肠组织中c-kitmRNA的表达，增强结肠收缩活性，促进肠蠕动[12]。现代药理学研究提示加味大承气汤的主要成分能有效地促进肠蠕动[13]。中药保留灌肠可以直接刺激直肠局部黏膜，生物利用率较高，而且克服了肠梗阻患者因呕吐严重不能口服进药等问题，广泛应用于肠梗阻患者的治疗。荟萃分析发现中药保留灌肠治疗可提高粘连性肠梗阻的总有效率，缩短胃肠功能恢复时间和住院时间[14]。

本研究显示，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。两组治疗后血清VIP水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），血清MTL水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），且治疗组血清VIP、MTL水平均优于对照组（P＜0.05）。治疗组中医证候积分及首次排气时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间均优于对照组（P＜0.05）。提示加味大承气汤保留灌肠可调节血清VIP、MTL水平，改善实热内结型急性不全性肠梗阻患者胃肠动力障碍，促进肠蠕动功能，缓解肠梗阻症状，提高临床疗效。