两种髓内固定方式治疗老年股骨转子间伴外侧壁骨折的效果比较＊

胡旭 吴灼金 郑上团

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，约占髋部骨折50%，致残率和死亡率较高[1]。目前大部分人主张手术治疗，以期能够早期下地活动，降低并发症和死亡率。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定术具有手术时间短、术中出血少、固定牢靠等优点，为目前治疗老年股骨转子间骨折的主流术式[2-3]。然而，近几年研究发现PFNA治疗累及外侧壁的股骨转子间骨折时，容易加重股骨转子外侧壁损伤或造成医源性外侧壁骨折，导致内置物失去外侧支撑，影响术后患者髋关节功能恢复。亚洲型股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ， PFNA-Ⅱ）是近些年设计的符合亚洲人解剖特点的新型股骨髓内钉，能够减少医源性外侧壁损伤，提高内固定手术的疗效。目前关于PFNA与PFNA-Ⅱ固定治疗累及外侧壁的老年股骨转子间骨折的临床报道并不多，本文通过回顾性分析研究比较这两种髓内固定方式治疗老年股骨转子间伴外侧壁骨折的效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月-2018年5月本院收治的70例应用PFNA或PFNA-Ⅱ治疗的老年股骨转子间伴外侧壁骨折患者资料。纳入标准：（1）单侧、新鲜的闭合性股骨转子间骨折，年龄≥65岁，同时合并外侧壁骨折，即在髋关节正位X线片上股骨颈上、下缘切线与股骨近端外侧相交两点之间的股骨外侧皮质骨折；（2）伤前能独立行走或扶拐行走，无精神认知障碍；（3）至少有1年以上完整随访资料。排除标准：（1）多发骨折或伤前有髋关节功能障碍影响患肢功能锻炼及评价；（2）病理性骨折。按照治疗方式分为PFNA组（36例）和PFNA-Ⅱ组（34例）。PFNA组男17例，女19例；年龄65～95岁，平均（80.2±5.9）岁；致伤原因均为跌倒受伤；损伤侧别：左侧16例，右侧20例；骨折AO分型31-A2型24例，31-A3型12例；合并内科疾病：原发性高血压17例，2型糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，陈旧性脑梗死3例；受伤至手术时间为2～9 d，平均（4.3±2.6）d。PFNA-Ⅱ组男14例，女20例，年龄65～97岁，平均（79.3±6.4）岁；致伤原因均为跌倒受伤；损伤侧别：左侧16例，右侧18例；骨折AO分型31-A2型21例，31-A3型13例；合并内科疾病：原发性高血压15例，2型糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，陈旧性脑梗死2例；受伤至手术时间为2～10 d，平均（4.6±2.8）d。两组性别、年龄、损伤侧别、骨折AO分型、合并内科疾病、受伤至手术时间等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧下肢固定于外展位，患侧臀部垫软垫，患肢于中立位或内收位进行牵引复位，C型臂X线机透视下骨折复位满意后术区消毒、铺巾，从大转子顶点上方约2 cm处向近端做一长约3 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离臀中肌，经大转子顶点置入导针，透视确认导针位置正确，通过导针置入软组织保护套筒，使用电动开口器开口，PFNA组和PFNA-Ⅱ组分别置入合适型号的PFNA或PFNA-Ⅱ主钉（大博医疗科技股份有限公司），C型臂X线机透视下调整主钉位置至合适深度。在近端瞄准器导向下打入螺旋刀片导针，透视下调整导针位置满意后置入螺旋刀片，C型臂X线机透视正位螺旋刀片位于股骨颈中下1/3、侧位螺旋刀片位于股骨颈正中，尖顶距范围为20～25 mm，锁紧螺旋刀片。在远端瞄准器导向下置入远端锁定螺钉，拧入主钉尾帽。C型臂X线机透视下确认骨折复位满意，主钉、螺旋刀片、尾帽和远端锁定钉位置良好。冲洗术口，逐层缝合关闭切口，无须放置引流。

1.2.2 术后处理 两组术后均预防性使用抗生素24 h，常规皮下注射低分子肝素预防剂量预防深静脉血栓。术后当天即开始双下肢气压治疗，股四头肌收缩锻炼及踝关节的主被动活动，术后第2天鼓励患者在助行器辅助及家属保护下下床患肢部分负重或不负重活动，康复医师针对不同患者制定个性化康复治疗方案。出院后院外口服利伐沙班预防血栓至术后4～6周，术后2～3个月逐渐弃拐行走，术后定期门诊拍片复查。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量；比较两组骨折愈合时间及术后髋关节功能，术后1年采用髋关节Harris评分评价髋关节功能，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。比较两组术后并发症[患侧大腿痛、股骨外侧壁爆裂（术后通过X线片诊断）、内固定松动或断裂、髋内翻]发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布且方差齐，以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

PFNA-Ⅱ组手术时间、术中出血量明显优于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组切口长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

术中出血量（ml）组别 手术时间（min）切口长度（cm）PFNA 组（n=36） 62.5±8.9 7.8±2.5 108.5±16.9 PFNA-Ⅱ组（n=34） 56.8±6.3 7.6±2.1 98.2±14.3 t值 3.093 0.362 2.753 P值 0.003 0.718 0.008

2.2 两组骨折愈合时间及术后髋关节功能比较

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组髋关节Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组骨折愈合时间及术后髋关节功能比较 （±s）

表2 两组骨折愈合时间及术后髋关节功能比较 （±s）

组别 骨折愈合时间（周） 髋关节Harris评分（分）PFNA 组（n=36） 15.3±6.4 90.2±8.6 PFNA-Ⅱ组（n=34） 14.8±5.5 90.8±7.2 t值 0.351 -0.316 P值 0.727 0.753

2.3 两组术后并发症发生情况比较

PFNA-Ⅱ组术后患侧大腿痛及股骨外侧壁爆裂发生率均显著低于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组未出现内固定松动或断裂、髋内翻。

表3 两组术后患侧大腿痛、外侧股骨壁爆裂发生情况比较 例

3 讨论

PFNA-Ⅱ是近几年设计的符合亚洲人解剖特点的新型股骨近端髓内钉，更加符合中国人的生理解剖结构，而PFNA根据欧洲人的解剖特点设计的，应用在亚洲人身上并不十分贴合。理论上，PFNA-Ⅱ比PFNA更有利于减少医源性股骨近端外侧壁损伤、术后软组织激惹及术后患侧大腿中段痛等并发症的发生[4]。本研究通过比较PFNA-Ⅱ与PFNA固定治疗累及外侧壁的老年股骨转子间骨折的临床效果，发现PFNA-Ⅱ较PFNA手术时间更短，术中出血量更少，术后患侧大腿痛发生率更低，以及因医源性骨折而导致术后股骨外侧壁爆裂发生率更低，但是两者的切口长度、骨折愈合时间、术后1年髋关节Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。谢海明等[5]研究PFNA-Ⅱ和PFNA在股骨转子间骨折治疗中的效果，认为PFNA-Ⅱ组平均手术时间、术中出血量及患侧大腿痛发生率显著优于PFNA组，两组术后骨折愈合时间及Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者在谢海明等[5]的研究基础上进一步研究了PFNA-Ⅱ和PFNA在合并外侧壁骨折的股骨转子间骨折这种特殊类型的疗效，得出来与其相似的结论，同时还发现PFNA-Ⅱ较PFNA更有利于减少医源性股骨外侧壁骨折。秦宏敏等[6]研究认为PFNA-Ⅱ固定治疗伴外侧壁骨折的股骨转子间骨折可取得良好效果，但是骨折愈合时间长于外侧壁无骨折的股骨转子间骨折患者。邬黎平等[7]研究认为，与经皮加压钢板（PCCP）相比，PFNA-Ⅱ内固定治疗外侧壁危险型股骨转子间骨折具有术后负重早、骨折愈合快及功能恢复好等优点，更适合于外侧壁骨折的患者。笔者的研究也证实了PFNA-Ⅱ和PFNA治疗累及外侧壁的股骨转子间骨折同样具有良好效果。

股骨外侧壁最早由以色列学者Gotfried[8]提出，经Im、Palm等[9-10]进一步证实其临床价值后，外侧壁逐渐被广大学者所重视并成为当前股骨转子间骨折研究的热点。然而，Gotfried、Palm等[8，10]当时并未定义股骨外侧壁的具体解剖位置，仅仅是指出股骨近端外侧皮质。2014年Haq等[11]通过放射学定义股骨外侧壁，即在髋关节正位X线片上股骨颈上、下缘切线与股骨近端外侧相交两点之间的股骨外侧皮质，本研究选择Haq等[11]定义的股骨外侧壁作为研究对象的纳入标准。他们都是基于髓外固定DHS而得出的结论，即外侧壁破裂是导致内固定失败和二次手术翻修的主要原因。髓内固定（如PFNA-Ⅱ或PFNA）是否同样会因为外侧壁骨折而导致内固定失败和二次翻修，则需要进一步更广泛的临床研究来证实。Nie等[12]通过一项生物力学研究，认为PFNA是治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种有效的髓内固定系统，与外侧壁相比，复位股骨转子间内侧壁更为重要。笔者比较倾向于Nie等[12]的观点，对于PFNA-Ⅱ或PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折，尽管外侧壁和内侧壁对其稳定性影响都较大，但是内侧壁比外侧壁可能更重要，后内侧壁复位良好或“阳性”支撑可有效避免内固定失败和二次手术翻修。本研究所有患者都获得了骨性愈合，无二次手术翻修病例，可能和我们比较重视后内侧壁复位有关，因此内固定失败率较低。DHS属于滑动加压、偏心固定的髓外固定方式，外侧壁破裂后股骨近端头颈骨折块得不到外侧支撑，近端骨折块向外侧移位，远端股骨干向内侧移位，进而导致内固定容易失败。与DHS固定方式不同，尽管外侧壁破裂，但是髓内钉能够代替外侧壁起到外侧支撑的作用，从而防止股骨近端骨折块滑动及远端股骨干向内侧移位，因此降低了内固定失效率和二次手术翻修的概率。

本研究中，PFNA-Ⅱ和PFNA治疗股骨转子间伴外侧壁骨折，两组均有发生外侧壁爆裂病例。笔者认为导致外侧壁爆裂的原因很多，其中大转子顶点入钉点和扩髓方向是其原因之一，入钉点偏外或者扩髓时没有向内侧（躯干）挤压，扩髓方向与下肢的轴线不一致，容易造成扩髓时股骨外侧壁爆裂。当然，PFNA主钉近端圆锥状，主钉插入时容易挤爆股骨近端外侧皮质，也会导致医源性股骨外侧壁骨折或使原先的外侧壁骨折进一步发展为外侧壁爆裂。两组均有外侧壁爆裂病例，可能和扩髓时就发生外侧壁爆裂有关，而PFNA-Ⅱ比PFNA外侧壁爆裂发生率更低，可能和PFNA-Ⅱ主钉近端外侧削平设计减少了插入时和术后对于外侧壁的压力，减少了股骨近端外侧壁医源性骨折的发生有关。同时，PFNA-Ⅱ具有更高的外偏点及外偏角由6°减小为5°，符合亚洲人外偏点更高、外偏角更小的特点，确保主钉远端位于髓腔正中，更有利于术中主钉顺利插入。PFNA-Ⅱ主钉远端位于髓腔正中，减少髓内钉远端压迫股骨干引起的大腿中段痛；插入主钉更顺利有利于缩短手术时间，减少术中失血量。此外，PFNA-Ⅱ螺旋刀片锁定尾帽长度缩短更有利于减少术后软组织激惹引起的患侧大腿痛。本研究还发现尽管术后即刻发现外侧壁爆裂，但在末次随访时爆裂的外侧壁又很好地愈合了，这可能是外侧壁骨折块附着的股外侧肌以大转子的顶点作为支点，随着股外侧肌逐渐恢复，肌肉力量逐渐增强，从而起到“关门”一样的效应，使得外侧壁骨折块能够自行复位并愈合。

本研究的不足之处是病例数偏少，属于单中心、回顾性研究，且由于部分患者未行术后CT三维重建检查，故无法用术后CT三维评估两组术后外侧壁爆裂发生率，可能会给研究结果带来偏倚，需进一步的前瞻性、大样本的临床试验结果来验证。

综上所述，PFNA和PFNA-Ⅱ固定治疗老年股骨转子间伴外侧壁骨折临床疗效相当，但PFNA-Ⅱ固定方式手术时间更短，术中出血更少，更有利于减少股骨外侧壁医源性骨折和术后患侧大腿痛发生率。