左回旋支病变NSTEMI病人心电图N波表现的影响因素

姜雪鑫，贺 君

急性心肌梗死是常见的心血管危重症，心电图是急性心肌梗死诊断最简便且最常用的手段，而随着现代介入性治疗技术的广泛开展，目前对于心肌梗死病人心电图改变及其与冠状动脉病变之间的联系有了进一步的了解[1-2]。对于急性前壁心肌梗死病人，其阻塞血管均为左冠状动脉前降支，而对于急性下壁心肌梗死病人，其血管阻塞既可以是右冠状动脉，同时也可以是左冠状动脉回旋支[3]。对于左冠状动脉回旋支病变病人，其心电图表现无明显特异性，故临床对于左冠状动脉回旋支病变病人的判断较为困难。此外，左冠状动脉回旋病变的急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人心电图常在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群终端部分出现转折或切迹(N波)，而这种N波在左前降支或右冠状动脉病变NSTEMI病人心电图中的检出率明显低于左冠状动脉回旋支病变的NSTEMI病人[4-5]。对于左冠状动脉回旋病变的NSTEMI病人而言，这种N波出现有何意义，目前尚无统一认识。本研究分析左回旋支病变NSTEMI病人心电图N波表现的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年6月在我院经冠状动脉造影确诊的左回旋支病变的NSTEMI病人189例作为研究对象，其中男102例，女87例，年龄49～72(61.28±7.39)岁。按照病人心电图表现，将心电图有N波的病人作为N波组(81例)，将心电图无N波的病人作为无N波组(108例)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合NSTEMI相关诊断标准；②入院后行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗；③冠状动脉造影证实左回旋支病变，而无右冠状动脉以及左前降支病变。排除标准：①合并恶性肿瘤或急性感染性疾病；②有冠状动脉旁路移植术史；③心电图表现为起搏器依赖心率，室内传导延迟、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞。

1.3 N波定义 ①心电图Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群终端部分出现一个转折或切迹(N波)；②从偏转点测量，参照PR段测量，N波≥2 mm；③在24 h内，N 波连续改变，甚至消失或转变为S波[6]。根据上述定义，由我院两名经验丰富的心内科医师进行判断。

1.4 方法 收集病人临床资料，包括病人性别、年龄、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)、既往心肌梗死病史、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、冠状动脉造影确定病变部位、管腔狭窄程度、PCI术后无复流发生率、病人住院期间并发症(心室颤动、心源性休克)发生率以及预后情况。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 N波组病人肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、近中段病变、管腔狭窄程度以及PCI术后无复流发生率明显高于无N波组(P<0.05)。两组均无死亡病例。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析N波的影响因素 对上述比较具有统计学意义的因素进一步采取多因素Logistic回归分析，结果显示，PCI术后无复流、肌酸激酶同工酶、管腔狭窄程度进入回归模型(P<0.05)。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析N波的影响因素

3 讨 论

近年来，急性心肌梗死病人的临床预后有显著改善，病人存活率明显提高，其主要得益于梗死相关血管早期再灌注策略的实施，而其关键在于及早准确识别梗死病变血管[7-8]。心电图作为急性心肌梗死诊断最简便、经济的方式，对于左前降支以及右冠状动脉急性闭塞诊断准确率为70%～92%，但是心电图对于左回旋支急性闭塞病人的临床诊断灵敏度较低，仅为32%～48%[9-10]。有研究认为，心电图对左回旋支急性闭塞病人缺乏相应的表现可能是由于多种因素所引起，主要由于左回旋支位于心脏后外侧，距离胸壁较远，缺乏相应的体表心电图标记。目前，对于NSTEMI心电图特征表现与病变血管之间的关系研究较少，更多的关注于心电图ST段的抬高或降低，而对于心电图QRS波群形态关注较少[11-12]。临床观察发现，心电图常在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF导联QRS波群终端部分出现转折或切迹(N波)[13-14]，目前对于这种碎裂的QRS波起源情况及临床意义仍存在较大争议，这种心电图的表现可能反映早期复极的遗传变异，同时也可能是由于结构异常的心肌延迟去极化所引起。

本研究分析左回旋支病变的NSTEMI病人心电图N波表现的临床意义，结果显示，PCI术后无复流、肌酸激酶同工酶、管腔狭窄程度是病人出现N波的影响因素(P<0.05)。冠状动脉无复流指的是冠状动脉血管造影无血管机械性阻塞时，冠状动脉循环所支配的节段仍然存在心肌灌注不足的现象[15]。PCI术后无复流往往预示着病人预后极差，无复流可导致病人左心室重构、心功能下降、恶性心律失常、心源性休克等不良预后的发生以及病人病死率的增加[16]。本研究中N波组较无N波组病人PCI术后无复流发生率更高，且进入回归模型，提示N波对无复流具有显著影响。其原因可能是有N波的NSTEMI病人在发病相对较晚的时间进行介入手术治疗，而对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人而言，该时间正是无复流的高发时期。因此，对于有N波的NSTEMI病人而言，建议按照STEMI处理原则，从而最大限度减少病人无复流的发生，以改善病人临床预后[17]。有N波病人的肌酸激酶同工酶水平明显高于无N波病人，心肌标志物的升高与心肌缺血范围密切相关，梗死面积越大，则心肌标志物指标升高越明显[18]。由于有N波的NSTEMI病人血管狭窄程度较无N波病人更为严重，且有N波的病人病变主要集中于左回旋支近中段，同时应将有N波的 NSTEMI作为STEMI，STEMI多为梗死相关动脉完全闭塞，而NSTEMI多为梗死相关动脉不完全闭塞，因此，有N波病人的心肌标志物升高程度高于无N波病人。

N波是心室复极过程中出现的跨室壁复极离散度增大后的结果，这种状态下心电活动不稳定，导致病人恶性心律失常的发生，从而引起心室颤动、室性心动过速并增加病人猝死的风险[19-20]。而本研究中两组病人心室颤动、心源性休克以及死亡发生率比较差异均无统计学意义，主要考虑与本研究纳入样本量较小等因素有关。

综上所述，心电图出现N波左回旋支病变的NSTEMI病人心肌标志物升高程度、管腔狭窄程度更严重，且病人PCI术后无复流发生风险更大，临床工作中应关注此类病人的病变情况，并掌握最佳手术时间，以改善病人预后。