NOSES术治疗左半结肠癌的疗效及预后影响因素分析

颜海蓝

厦门市第三医院普通外科，福建厦门 361100

结肠癌是一种发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤［1］，其首选治疗方式是腹腔镜或开腹结肠癌根治术。腹腔镜根治术后遗留有腹壁切口瘢痕，会给患者造成心理影响［3］。经自然腔道取标本手术(NOSES)术的优势是术后腹部不留辅助切口，因此术后切口疼痛、感染等并发症较少［2］。本文报道应用NOSES 术治疗左半结肠癌的疗效和影响患者预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年1月厦门市第三医院收治的60例左半结肠癌患者相关资料。男30例，女30例，年龄35～88 岁，平均(57.3±3.2)岁。纳入标准：符合左半结肠癌切除术后结肠镜随访方案指南中有关左半结肠癌的相关诊断标准［4］；未发生远期转移；不存在既往恶性肿瘤者。排除标准：家族性息肉性结肠癌；凝血功能障碍；合并消化道及肾脏疾病；合并心、肝、肾等疾病；手术耐受差等患者。所有患者术前均经结肠镜活检确诊，CT检查明确肿瘤位置、大小，肠道超声内镜明确肿瘤浸润深度；并知情同意本研究。患者分观察组和对照组，观察组采用NOSES 术治疗，对照组常规腹腔镜治疗。两组患者一般资料无差异，具可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉；选择合适切口，进腹后确认是否发生腹腔种植、浆膜层浸润、脏器转移及肿瘤具体位置等［5］。分离预切除左半结肠系膜与周围组织，并尽量不用器械直接牵拉、挤压或接触肿瘤。

观察组采用NOSES 术。具体操作：于下腹12 mm 处将无菌塑料保护套置入Trocar 孔，充分灌洗肛门，随后将远端直肠切开，经肛门将卵圆钳伸入，经直肠将无菌塑料保护套拉出体外，尽可能减少粪便污染腹腔；随后将抵钉座经塑料保护套置入腹腔，做好近端结肠吻合准备；切开近端结肠，碘伏纱布充分消毒并将纱布塞入远端肠腔以消毒和阻挡残余物，抵钉座置入近端结肠，用直线闭合器闭合，切除标本。本研究用固定挤压法，借助超声刀将抵钉座顶起的近端结肠切开一小口，从近端结肠闭合线一角将抵钉座连接杆取出，消毒，完成近端结肠的吻合工作。取出标本时经无菌塑料保护套将卵圆钳置入腹腔，钳住标本远端，将其完全置入保护套中，一次性将标本取出。对照组常规腹腔镜治疗。

1.3 观察指标

包括手术指标：术中出血量、手术时间、住院时间、引流管拔除时间、术中淋巴结清扫数及术后肛门首次排气时间、并发症情况、肺部感染、肛门部术后出血、吻合口漏、尿潴留、切口感染等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0 进行统计分析。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；计量以±s表示，采用t检测；方差齐性呈正态分布相关样本资料采ANOVA 分析；相关性分析采用秩检验及Spearman相关分析；各危险因素与预后相关性采用多元逐步logistic模型分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比

观察组除手术时间较长(P＜0.05)外，术中出血量、术后肛门首次排气时间、住院时间均优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术指标对比［n（%）］Tab.1 Comparison of operation indices between two groups［n（%）］

2.2 两并发症对比

观察组发生并发症明显少于对照组(10.0% 对33.3%，P＜0.05，见表2。

2.3 预后因素分析

先以单因素分析两组患者相关指标，再将有统计学意义指标纳入logistic 多因素模型进行分析。分化程度、肿瘤分期、术后化疗及淋巴结转移均为影响左半结肠患者预后的独立因素(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

发病率呈上升趋势的结肠癌，已成为我国的严峻问题［6］。随着医疗技术水平的改善，根治术加新辅助放化疗已明显延长患者的生存期［7］；但仍然有术后局部复发问题［8］。目前微创腹腔镜手术治疗左半结肠肿瘤已被普遍接受，NOSES 术作为一项较新技术也已得到广泛应用，但仍面临挑战［9］。

表2 两组并发症对比［n（%）］Tab.2 Comparison of complications between two groups［n（%）］

表3 患者预后因素分析Tab.3 Multiple logistic analysis of patients'prognosis

本结果显示，NOSES 术治疗左半结肠癌手术时间虽较长，但术中出血量、术后肛门首次排气及住院时间显著优于对照组，提示NOSES 手术操作精细化要求较高，但切口较小有利于术后恢复。尽管NOSES 术手术时间较长，但外科医师借助腹腔镜系统，通过超声刀气泡效应加强截石位解剖平面建立，使得操作可视化，可清晰显示需切除病变组织边界，实现R0(完全)切除［10］；同时腹腔镜的放大作用，提供了一个全新视角对骶前间隙进行局部解剖。而且，NOSES 术后并发症发生率明显低于对照组，提示NOSES 术切口优势避免了切口感染发生，术后疼痛相对较轻，且早期下床活动促进肠胃蠕动恢复，利于术后肛门排气，缩短住院时间，整体恢复效果良好。在预后方面，本研究采用单因素分析结合logistic 多因素分析的结果显示，分化程度、肿瘤分期、肿瘤位置、术后化疗、淋巴结转移均为影响左半结肠患者预后的独立因素，与文献报道一致［11］。考虑到本研究样本纳入数量等存在一定缺陷，今后仍需要进行大样本改进［12］。

可见，NOSES 术治疗左半结肠肿瘤可有效避免切口感染等因素导致的并发症，利于术后恢复。同时应注意患者肿瘤分化程度、肿瘤分期、术后化疗及淋巴结转移情况，以提升整体疗效。