基于行动研究的区域同质化护士尿失禁管理能力培训方案的改进与实施

汤爱玲，袁红艳，葛 颜，任鹏娜，张月，许方蕾

1.同济大学附属同济医院护理部，上海 200065；2.上海市奉贤区中心医院神内介入科，上海 201499

国际尿控协会(International Continence Society，ICS)将尿失禁定义为一种可以得到客观证实、尿液不自主流出的现象［1］，其发病率与年龄有较大的相关性。有报道显示，全世界2500 万例尿失禁患者中，60 岁以上患者占15%～30%［2］。随着我国老龄化社会的快速发展，尿失禁患者群日益增多。对于住院患者而言，在治疗基础疾病的过程中，由于手术方式、麻醉、药物等原因，可能引发或进一步加重尿失禁症状，不仅影响患者住院期间的疾病转归，还影响到出院后的身心康复及生活质量［3-4］，也将带来较为沉重的经济负担［5］。

尿失禁的治疗与康复所需时间长，需要一种可行、科学、成本低的方法来降低再入院率和医疗成本，减少患者负担。医院-社区-家庭三元联动模式在一定程度上弥补了患者在不同环境中的护理空缺，是尿失禁患者延续护理的有效途径［6］。同济大学附属同济医院作为上海市普陀区唯一一家三级甲等综合性医院，根据《医药分开综合改革实施方案》要求，牵头成立了普陀区医联体，积极探讨了分级诊疗模式的实践［7］。护理部在此平台上，拟开展“医院-社区-家庭”模式下的尿失禁延续护理服务，为出院伴尿失禁的患者提供医疗护理、康复促进、健康指导等，而各级医疗机构护士的尿失禁管理能力则是确保服务有效推动的关键。因此，本研究采用行动研究法制订并实施“区域同质化护士尿失禁管理能力培训方案”，并取得较好成效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样法抽取普陀区“尿失禁延续护理工作组”内全体护士为研究对象。总计38 名，年龄26～38岁，平均(32.25±4.18)岁；工作年限6～16年，平均(9.24±4.55)年；职称为主管护师13 名，护师18名，护士7 名；学历为硕士5 名、本科18 名、大专15名。其中20 名护士来自我院泌尿外科、妇产科、神经内科、脊柱外科、老年科等临床科室，18 名护士来自3家不同社区卫生服务中心。

1.2 方法

1.2.1 行动前准备

(1)目标设定：通过文献研究、问卷调查和专家会议等方法搜集资料并进行分析，制订“区域同质化护士尿失禁管理能力培训方案”，开展专业培训，并通过评价结果了解培训效果，进一步改进培训方案，最终达到提高护士尿失禁管理能力的目的。(2)组建行动小组：小组成员共计13 人，平均年龄(43.85±8.21)岁，平均工作年限(21.46±8.06)年。包括护理部主任4 名、发展部副主任1 名、护理部总带教1名、护理部干事1名、临床科室主任2名、护士长3名、专科护士1名，见表1。

1.2.2 行动实施

表1 行动小组成员基本信息Tab.1 Basic information about action team members

1.2.2.1 明确并分析问题

2020年1 月上旬，行动小组采用自制的“尿失禁护理理论与技能考核试卷”对研究对象进行摸底考核，了解护士相关知识掌握现状。试卷共计100 道单选题，总计100 分。内容包括5 个维度：基础知识(尿失禁定义、分型分度、流行病学、治疗方法等)、健康教育(药物、营养、运动、心理、危险因素控制等)、并发症预防与处理(失禁性皮炎、尿路感染等)、社会支持(评估现状、协助获取等)、医院-社区-家庭模式相关知识(内涵、实施流程、各级医疗机构职能、各类工作人员职责等)。考核结果显示38 名研究对象获得的均分为(62.37±10.71)分，见表2，其中基础知识得分相对较高，医院-社区-家庭模式相关知识得分最低，提示行动小组应重点培训护士如何实践尿失禁患者延续护理。

表2 护士尿失禁护理理论与技能考核结果Tab.2 Examination results of nurses’theory and skills of urinary incontinence

1.2.2.2 形成计划及展开行动

2020年1月下旬，召开专家会议，向20名具有中级以上职称的专家(8名临床医师、1名医院副院长、3名护理部主任、4名护士长、4名失禁专科护士)反馈前期摸底考核结果，并咨询从事尿失禁患者延续护理的护士必须具备的理论知识和操作技能。最后汇总专家意见，全体讨论通过后，形成培训方案，包括培训内容见表3、培训方式、学时、考核方式等。培训周期为10周，1次/周，2学时/次，总计20个学时。

表3 区域同质化护士尿失禁管理能力培训方案（以培训内容为例）Tab.3 Training scheme about homogeneous management for urinary incontinence in regional nurses（training content）

1.2.2.3 观察反思

本文关注面向事实型问题的自然答案生成任务，相对于传统的(基于知识库的)问答系统和(闲聊式的)对话系统而言，知识问答中的自然答案生成是一个更加复杂的任务，其难点表现在以下几个方面：(1)学习自动生成自然答案的统计模型需要大量的训练数据，并且这些数据需要与知识库进行对齐；(2)生成自然答案需要涉及分析问句，从知识库中检索事实，并生成用自然语言句子表示的答案等步骤。传统特征工程的方法其扩展性和灵活性有限，而统计学习方法(如深度神经网络)又难以与知识库进行交互。因此，如何自动获取问答对与知识的对齐数据并设计融合知识的统计学习方法是该任务的主要挑战。

观察是对行动的过程、结果的观察和记录，凸显行动研究对资料收集的重视［8］。行动实施过程中，研究者深入临床，不定时与授课老师及研究对象沟通，询问并搜集培训过程中遇到的问题。召开反思座谈会，行动小组成员对实践中观察和遇到的问题进行反馈和归纳，见表4，作为下一个阶段的改进重点。

表4 存在问题与改进措施Tab.4 Problems and improving measures

1.3 评价方法

由于“尿失禁延续护理工作组”成员已固定，不设平行对照组。使用“三角矫正法”中的“数据源”的三角矫正法，通过自陈法、观察法和访谈法收集有关资料，对研究过程和结果作全面的评估和透彻的分析［9］。

1.3.1 自陈法

采用“社会问题解决量表(中文版)”监测研究对象的社会问题解决能力，采用“尿失禁护理理论与技能考核试卷”了解培训前后研究对象相关知识的掌握情况，在课程开始前、课程结束后各测一次。“社会问题解决量表(中文版)”由Siu［10］等于2005年修改、翻译，共计5 个维度，25 个条目。包括正性问题定向(PPO)、理性问题定向(RPS)、负性问题定向(NPO)、回避(AS)和冲动/忽略(ICS)。

1.3.2 观察法

课程结束后，组织临床演练，设置尿失禁病例，所有研究对象均需独立完成病例延续护理中的各项内容。研究小组根据教学评估标准的编制原则，共同制定“护士尿失禁患者延续护理临床实践能力评价标准”，观察研究对照在演练过程中个人准备、评估与计划、健康宣教、操作技能、流程及应急处理等情况，总分为100 分。每位研究对象由3 名教师共同考核，结束后取平均分，如果评分有重大分歧，则由教师组共同讨论协商决定。

1.3.3 访谈法

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计分析软件进行统计分析。计数资料以例数、百分率描述；“社会问题解决量表”得分、尿失禁护理理论与技能考核得分、临床实践技能得分等计量资料均呈正态分布，组建比较采用t检验，以P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社会问题解决能力

培训后，护士社会问题解决能力量表(中文版)总分高于培训前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 培训前后社会解决能力得分Tab.5 Scores of social solving ability before and after training

2.2 尿失禁护理理论与技能相关知识掌握情况

培训后，护士尿失禁护理理论与技能考核得分较培训前有所提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6。各维度得分排序依次为健康教育、基础知识、并发症预防与处理、社会支持、医院-社区-家庭模式相关知识。

表6 培训前后尿失禁护理理论与技能考核得分Tab.6 Scores of theory and skills of urinary incontinence nursing before and after training

2.3 护士尿失禁患者延续护理临床实践能力

38 名护士尿失禁患者延续护理临床实践能力考核成绩均达标(85 分以上)，均分为(91.65±6.27)分，三级医院护士得分与社区卫生服务中心护士得分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7，表明培训结果在临床实践上达到同质性。

2.4 质性访谈结果

使用Colaizzi’s七步法对访谈内容进行分析［11］。接受培训的护士认为此次培训的师资配备、时间安排、培训内容、培训形式、考核方式等都比较合适，不仅提高了自己发现问题、解决问题的能力，还与区域内各级医疗机构的护理同仁建立了很好的工作伙伴关系，对今后从事尿失禁或其他慢病的延续护理工作具有十分重要的实践意义。同时，还希望今后能提供阶段性的短期培训，以了解领域内的最新理念与方法，更好地提供延续护理照护。

表7 护士尿失禁患者延续护理临床实践能力情况Tab.7 Clinical practice results of nurses’ continous nursing for urianry incontinence patients

3 讨论

3.1 基于行动研究法的培训是区域同质化护士尿失禁管理能力培训的有效方法

行动研究是以改善行动质量、解决实践问题为目标进行的一种研究［12］，最先被教育学领域所广泛应用，目前也被应用于护理教育中，主要体现在本科生教育及临床护理教育［13］。本研究根据行动研究方法的框架，通过“目标设定、制订计划、展开行动、效果评估、反思改进”等5个步骤，确立了明确的行动目标，调研了区域内不同医疗机构护士对尿失禁护理相关理论知识及技能的掌握情况，在此基础上通过专家会议法制订了培训方案及行动计划，并按照计划展开为期10周的培训。在此过程中，通过观察与沟通，了解培训中所存在的问题，及时改进、修整培训方案。整个研究是一个由多个动态环节相连，呈螺旋式上升的过程，每一个环节都有行动小组、培训者与受训者的共同参与［14］，充分尊重和采纳各方意见和建议。因此，培训者能根据受训者的实际需求，进行更具有针对性的培训，受训者的学习兴趣和自觉性也能得到提高。结果表明，基于行动研究法的培训可以提高护士社会问题解决能力以及对尿失禁相关知识与技能的掌握度，是区域同质化护士尿失禁管理能力培训的有效方法。

3.2 加强区域内护士的同质化培训是有效落实尿失禁患者延续护理的关键

延续护理作为整体护理的一部分，可以为患者提供多渠道的院外护理及健康指导，确保院内护理工作的连续性［15］，具有良好的社会效益及经济效益［16-17］。然而传统延续护理模式多由就诊机构负责，存在形式单一、信息量小、人力物力资源消耗大、时效性差等缺陷［18］。在分级医疗政策实施的背景下，探讨医院、社区、家庭共同参与的，以预防为主、双向转诊、快速处理为特点的延续护理工作模式已成为研究热点。然而，有研究调研显示，社区医疗机构医护人员外出培训机会相对较少，新知识获取相对滞后，某些操作流程也没有统一的评定标准，难以提供符合患者需求的延续护理［19］。

以医联体为平台，将三级医院优质资源下沉，开展区域内护士的同质化培训是使医联体充满活力，促进延续护理进入良性运行轨道，提高区域医疗服务功能的有效途径。近几年，我院护理部聚焦于尿失禁患者管理，在前期研究中已形成了集风险筛查、健康教育、训练方案等为一体化的“区域同质化尿失禁照护链”模式，及以“医院-社区-家庭”联动为载体的系列护理干预方案，并借助信息技术，搭建了尿失禁患者个案管理平台，将研究结果进一步应用于实践是本研究最终的价值所在。

由于尿失禁患者的延续护理持续时间较长，涉及内容较多，如生活方式干预(如减肥、戒烟、增加体育锻炼、饮食调整、控制液体摄入量、避免便秘等)、行为疗法(如盆底肌训练、如厕提醒、定时排尿、膀胱训练、生活反馈等)、心理护理、用药指导等，需要各级医疗机构与患者及家属的紧密配合。因此，加强区域内护士的同质化培训是有效落实尿失禁患者延续护理、检验和改进“区域同质化尿失禁照护链”模式的关键。