急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理

王明芳

急性缺血性脑卒中一般是由于脑中动脉形成血栓而导致，可能引起脑组织急性缺血缺氧，将在短时间内造成神经功能严重损伤，病死率和致残率均较高[1]。急性介入取栓治疗是临床上常用的一种手术方式，该手术可有效解除梗阻情况，恢复脑部动脉供血，改善血流循环，从而减轻组织和神经功能损伤[2-3]。但是，在手术操作过程中，麻醉可能进一步加重神经功能损伤，导致不良的预后。本文对急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理进行分析，并选取医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者28例进行观察，以供临床参考，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年2月保山市人民医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者28例进行分析，患者均在医院行急诊介入取栓治疗，根据随机分组原则分为观察组和对照组，各14例。观察组男5例，女9例；年龄57～80(67.79±1.39)岁；入院时NIHSS评分(15.80±3.26)分。对照组男6例，女8例；年龄55～82(68.11±1.40)岁；入院时NIHSS评分(15.63±3.22)分。2组患者一般资料经统计学检验提示差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行比较。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法 2组术前均进行影像学检查，同时测量患者血糖水平、凝血功能，行血常规检查，无异常情况者安排进行急诊手术。进入手术室后，给予鼻管吸氧，应用多功能监护仪监护检测患者心率、血容量、血压等指标，打开静脉通道。

对照组实施全麻操作：气管插管全麻，首先对患者进行麻醉诱导，根据其实际情况静脉滴注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025)0.06～0.08 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H42022076)4 μg/kg、依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32022379)0.3 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060869)0.7～0.9 mg/kg。观察患者肌肉松弛后，进行气管插管，并连接机械通气。术中芬太尼 0.1～0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，国药准字H20060288)4～6 mg·kg-1·h-1持续麻醉给药维持。

观察组采用右美托咪定静脉镇静+股动脉穿刺局麻：芬太尼、阿曲库铵、依托咪酯麻醉诱导，办法同对照组操作流程，观察患者肌肉松弛后，进行气管插管，并连接机械通气，术中持续动脉压检测。取4 μg/ml浓度盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248)加入48 ml 0.9%氯化钠溶液中稀释成50 ml溶液，以1 μg/kg剂量缓慢静脉泵注维持麻醉，输注时间应超过10 min以上。

1.3 观察指标 (1)使用Ramsay评分标准评价2组患者的镇静效果，评分与镇静深度呈正相关；(2)对比2组患者的股动脉穿刺—血管再通(PRF)时间、术后24 h神经功能缺损(NIHSS)评分；(3)并发症发生率；(4)比较2组术中血压波动超过30 mmHg和心率波动超过30次/min的患者数量占比，观察患者的血氧饱和度指标。

2 结 果

2.1 Ramsay评分、PTR时间及NIHSS评分比较 观察组Ramsay评分高于对照组、PTR时间短于对照组、术后24 h NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者Ramsay评分、PTR时间及NIHSS评分比较

2.2 并发症比较 观察组出现并发症1例、对照组出现6例，观察组并发症发生率为7.14%，低于对照组的42.56%，差异有统计学意义(χ2=4.762，P=0.029)。

2.3 血压、心率波动情况及血氧饱和度比较 观察组术中血压波动>30 mmHg和心率波动>30次/min患者数量占比均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。2组患者血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者血压、心率波动情况及血氧饱和度比较 [例(%)]

3 讨 论

大血管闭塞是引起急性缺血性脑卒中的重要原因，在该疾病的引发因素中占比可达到50%左右[4]。由于血管大范围梗死，患者脑组织缺血缺氧严重，因此将在短时间内导致机体神经功能损伤，并引发意识障碍、躁动、情绪情感异常及焦虑不安表现。有学者提出，患者发生急性缺血性脑卒中后，下丘脑一垂体—肾上腺皮质轴以及交感神经系统被激活，细胞因子水平和固酮醇水平将升高，并进一步对海马5-羟色胺受体产生损害[5]。在进行急诊介入取栓治疗时，患者血管将因机械性刺激而出现扩张，从而出现血压升高和心跳加快等症状，影响血流动力学的稳定性，损害患者血管，使得患者出现脑组织过度灌注和血管痉挛等症状[6]。因此，在麻醉管理中必须选择适合的麻醉方式，确保镇静预效，避免上述情况的出现。

急性缺血性脑卒中一般合并意识障碍，其病情多变，从而提高了对患者进行镇静评估的难度。急诊介入取栓治疗对患者镇静要求并不高，但要求有效控制患者应激反应，以缓解手术操作的刺激，降低交感神经兴奋性，减少组织耗氧量和降低代谢率。此外，手术麻醉还要求不对患者呼吸、术后意识等产生影响，以确保脑部灌注和血流动力学稳定[7]。右美托咪定是临床上常用的镇静类药物，其适用于急诊机械取栓，可以产生良好的镇静效果，有效缩短PTR时间，确保患者术中血压、心率及血流动力学稳定，减少对患者呼吸系统、神经系统和循环系统的影响。与传统的巴比妥类等其他镇静药物相比，右美托咪定属于高选择性肾上腺α2受体激动剂，该药物作用于蓝斑核，可发挥镇静催眠作用，具备抑制交感神经的作用，从而产生镇静和镇痛效果，并且药物起效时间快，可控性较高，可迅速起到镇静效果[8]。此外，药理学研究还指出右美托咪定具有易唤醒的特点，由于其不对呼吸系统产生抑制作用，因此，对患者意识唤醒几乎不存在显著影响，具有较高的安全性。

本研究观察组通过给予右美托咪定静脉镇静，使得患者达到了良好的镇静效果，其Ramsay评分更高，同时其用药也较安全，患者并发症较少，PTR时间更短，术后神经功能缺损情况较轻。说明右美托咪定可减少单独局麻对血管造成的刺激，改善血管内皮损伤程度，促进脑部再灌注，减轻神经功能损伤。结果还显示，观察组患者术中血压波动>30 mmHg数量占比14.28%，心率波动>30次/min者占比7.14%，其数据均低于对照组(P<0.05)。提示右美托咪定更利于保持患者血流动力学稳定，确保患者安全。急性缺血性脑卒中患者行急诊介入取栓治疗属于侵入性操作，良好的镇静效果是必然需求。通过给予右美托咪定，有效抑制了神经传导，减少手术刺激和神经传导，但却未对患者血流动力学产生显著影响，进一步降低手术的风险，有效改善预后。因此，右美托咪定静脉镇静+股动脉穿刺局麻是一种可行性较高的麻醉操作方式。

综上所述，在急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理中，给予右美托咪定静脉镇静，可合理维持镇静深度，减少神经功能损伤和降低并发症发生率，减轻血压、心率的波动，提高麻醉的安全性，值得推广应用。