颅骨钻孔引流联合尿激酶治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果

晋艳勇

儿童好动且稳定能力相对较差，容易出现各类创伤，硬膜外血肿为常见小儿创伤，位于硬脑膜与颅骨内板之间的血肿即为硬膜外血肿，以颅盖部特别是颞区为多发部位，而且多表现为急性血肿[1]。儿童自我保护意识及自理能力均较差，活动能力逐渐增强且缺乏稳定性，因此，出现急性硬膜外血肿的风险较高[2]。由于解剖部位存在一定的独特性，非手术治疗难以取得理想的血肿吸收效果，此外，机化包裹还容易导致长期占位压迫形成，对小儿脑组织发育产生严重不良影响，因此，必须及早采取科学有效的干预措施，临床多采用手术治疗[3-4]。开颅血肿清除术属临床常用治疗方式，对小脑幕下血肿量超过10 ml或小脑幕上血肿量超过30 ml的硬膜外血肿可取得较好的疗效，但该术式存在创口大等特点，严重影响术后恢复进程及恢复效果。单纯颅骨钻孔引流具有创伤小、操作简单等特点，但无法有效清除血肿内血块，早期硬膜外血肿患儿血肿腔内存在凝血块，单纯钻孔引流难以取得确切疗效，临床多配合尿激酶治疗。尿激酶可对内源性纤溶系统直接发挥作用，对血小板聚集发挥抑制作用，还可降解纤维蛋白凝结块，充分发挥凝血块或栓子溶解作用，降低引流难度。尿激酶与颅骨钻孔引流联合治疗急性硬膜外血肿可进一步提升临床效果。本研究观察颅骨钻孔引流联合尿激酶治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年3月-2020年2月福建省厦门市儿童医院收治的急性硬膜外血肿患儿52例的临床资料，根据治疗方式差异分为观察组和对照组各26例。观察组男14例，女12例；年龄8个月～9岁，平均年龄(3.71±1.68)岁；重物砸伤3例，高处坠落伤15例，打击伤2例，车祸伤6例；血肿量25～41(32.79±2.10)ml。对照组男15例，女11例；年龄8个月～8岁，平均年龄(3.67±1.76)岁；重物砸伤4例，高处坠落伤13例，打击伤2例，车祸伤7例；血肿量25～42(33.24±2.13)ml。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经CT、MRI等影像学检查证实病情；(2)格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥8分；(3)有明确创伤史；(4)患儿受伤至入院时间<48 h。排除标准：(1)合并凝血功能患儿；(2)合并肝、肾、肺、心等脏器功能异常患儿；(3)开颅血肿清除术或颅骨钻孔引流史患儿；(4)存在尿激酶溶栓治疗禁忌证患儿；(5)既往有颅骨钻孔引流术史患儿；(6)合并晚期恶性病变患儿。

1.3 治疗方法 (1)观察组应用颅骨钻孔引流联合尿激酶治疗：术前应用头颅CT定位血肿，取患儿仰卧位，头部向健侧歪斜并确保患侧向上，全身麻醉成功后依照CT检查结果掌握血肿具体部位及大小，采用头皮夹或双极电凝于切口皮肤及帽状腱膜层实施止血操作，然后应用颅骨钻于颅骨上钻直径为1～2 cm小孔，通过吸引器将部分血肿清除干净后将多孔硅胶引流管放置于血肿腔内，将引流管远端自皮下隧道引出并与封闭式引流器相连接。术后动态、持续监控患儿生命体征变化，若无明显异常则将0.9%氯化钠注射液3 ml与注射用尿激酶(北京赛升药业股份有限公司生产，国药准字H11021261)3～5 万U混合后注入血肿腔内，夹闭引流管(持续1 h)，然后放开引流管。(2)对照组应用开颅血肿清除引流术治疗：术前通过头颅CT定位血肿，为患儿实施全身麻醉，依照患儿血肿具体部位及大小等明确手术切口部位，分别将皮肤及帽状腱膜逐层切开，应用头皮夹与双极电凝实施止血操作，将皮瓣翻开后应用铣刀将颅骨铣开，应用骨蜡止血，待血肿得到充分暴露后吸除或剥离血肿块，将术腔彻底清洗干净后放置引流管，对骨瓣进行妥善固定并缝合切口。2组患儿残留血肿量少于5 ml时即可将引流管拔出。术后密切观察患儿意识、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征变化情况，以便及时发现异常并采取针对性处理措施，最大程度地保障患儿的生命安全。

1.4 观察指标与方法 (1)评定近期(出院时)临床疗效，应用神经功能缺损量表(NIHSS)评估患儿神经功能缺损情况，基本治愈：NIHSS评分减分率≥90%；显著进步：NIHSS评分减分率45%～89%；进步：NIHSS评分减分率18%～44%；无效：NIHSS评分率<18%。总有效率=(基本治愈+显著进步+进步)/总例数×100%。(2)评估远期(出院后6个月)恢复情况，根据GCS评分标准评估患儿预后恢复情况，恢复良好：5分；轻度残疾：4分；重度残疾：3分；植物生存：2分；死亡：1分。(3)比较2组手术指标，包括术中出血量、手术时间、引流时间与住院时间。(4)比较2组颅内感染、硬膜外血肿、低颅压等不良反应。

2 结 果

2.1 近期疗效比较 观察组临床治疗总有效率为84.62%，高于对照组的57.69%(χ2=4.591，P=0.032)。见表1。

表1 2组近期疗效比较 [例(%)]

2.2 远期疗效比较 观察组恢复良好率高于对照组，重度残疾率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组远期疗效比较 [例(%)]

2.3 手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、引流时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组手术指标比较

2.4 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为7.69%，低于对照组的30.77%(χ2=4.457，P=0.035)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

小儿急性硬膜外血肿出血机制主要表现为硬膜剥离、板障出血等，而且由于小儿颅骨弹性较大且底部较平，可有效减轻冲击时颅骨底部与脑组织之间的摩擦，因此，与成年人相比，小儿急性硬膜外血肿患儿意识障碍相对轻微[5-6]。当前，随着影像学技术不断发展和进步，颅脑CT等在颅内疾病中的定性及定位能力明显提升，创伤性硬膜外血肿检出率也随之提高，为临床制定针对性病情控制方案提供了重要参考及影像学资料。

当前，临床治疗小儿急性硬膜外血肿的方法较多，常见方法包括非手术治疗、开颅血肿清除引流术、颅骨钻孔引流及颅骨钻孔引流联合尿激酶溶栓治疗等。非手术治疗适用于小脑幕下血肿量<7 ml或小脑幕上血肿量<20 ml且生命体征稳定、无昏迷、意识模糊、精神状态良好的患儿，但治疗期间需密切观察患儿病情变化并定期复查颅脑CT以便临床了解治疗效果，若未取得预期治疗效果则需予以患儿外科手术治疗。血肿量较大患儿需接受手术治疗。开颅手术属经典治疗方法，但由于骨瓣较大，手术持续时间较长，对患儿造成的创伤较大，而且容易诱发感染等并发症，影响患儿术后恢复速度。开颅血肿清除引流术存在创伤大及术后恢复慢等缺点，且治疗费用相对较高，不但影响患儿预后改善，还会加重其家庭经济负担，导致其临床应用受限。单纯颅骨钻孔引流治疗小儿急性硬膜外血肿具有创伤小、操作简单等特点，但难以有效清除血肿内血凝块。

尿激酶为临床常用溶栓药物，是自人肾组织或健康人体尿液中分离的酶蛋白，可对内源性纤溶系统直接发挥作用，使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白凝结块，抑制血小板聚集，溶解栓子及凝血块效果较好，与颅骨钻孔引流术联合治疗凝血块引流效果较好[7-8]。

本研究中，与对照组比较，观察组术中出血量更少，手术时间、引流时间及住院时间更短，近期临床治疗总有效率、恢复良好率及治疗安全性更高，重度残疾率更低。通过组间对比可知，颅骨钻孔引流联合尿激酶治效果明显较开颅血肿清除引流术理想。开颅血肿清除引流手术操作难度较大，且创伤较大，术后出现各类并发症的风险较高，不利于促进患儿术后恢复，容易造成患儿术后住院时间及恢复时间延长，加重其家庭经济负担，广大患者的接受度相对较低。颅骨钻孔引流术优势明显，可显著减小创伤，缩短手术时间，联合尿激酶治疗可进一步提高血凝块清除率，对促进血肿引流有重要价值，可显著缩短患儿术后恢复时间，手术治疗效果确切，有利于改善患儿预后。为充分保障手术安全性及临床疗效，必须把握以下适应证：患儿有明确外伤史且GCS评分≥8分；患儿意识状态稳定且未出现脑疝等异常表现，如瞳孔散大等。注入尿激酶时必须放慢速度并严格把握生理盐水注入量，避免颅内压力显著改变而造成颅内压显著升高[9-10]。还需要注意以下方面：引流出血量应大于血肿计算量；若存在少量出血现象需暂停药物注入；避免引流管过长以便将管内药物挤入颅内后进行夹闭，置于颅内部位的硅胶管不可太短，以防发生药液外溢现象；置管成功后应尽可能进行血块抽吸，可为颅内减压及注药提供便利；为使血肿与尿激酶溶液充分接触，夹管时应确保血肿侧头部向上，引流时需确保血肿侧头部位于最低部位，以便溶解血液流出；严格以下掌握手术禁忌证：合并严重脑水肿或脑挫伤者，有明显脑室受压等表现，中线结构位移距离不短于5 mm；脑疝发作者；短期内病情迅速恶化；合并凝血功能障碍或出血性疾病者；合并凹陷性颅骨骨折者；中颅窝低于小脑幕相邻近硬膜外血肿者。

综上所述，颅骨钻孔引流联合尿激酶治疗小儿急性硬膜外血肿具有创伤小、术后恢复快等特点，手术治疗安全性及有效性均较高，可降低手术治疗风险，严格把握手术适应证可保证治疗效果，保证患儿生命安全，并可有效改善神经功能及预后，临床应用价值较高，值得推广。