口腔专科医院门诊抗菌药物处方合理性分析

王雪婷，徐家根，吴萌萌

目前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的最大威胁之一。2019年联合国发布的相关报告指出，若不采取行动，至2050年，耐药性疾病每年可能致1 000万人死亡，至2030年，细菌耐药性问题可能使2 400万人陷入极端贫困。近些年，随着临床抗菌药物专项整治的实施，抗菌药物滥用得到明显改善，但仍存在抗菌药物不合理使用情况，这与某些临床因素(如非适应证用药)或某些非临床因素有关，而抗菌药物的不合理使用易引发细菌耐药性[1]、产生多重耐药菌等系列严重问题[2-3]。加强抗菌药物的合理使用，遏制及延缓细菌耐药性已成为当前亟待解决的问题。我院是一所三甲口腔专科医院，相较于综合医院，我院临床用药存在药品种类少、用药专科性强的特性[4]，抗菌药物在口腔门诊的应用多是为了控制感染，较少进行基础性用药治疗，为了解口腔专科医院抗菌药物的使用情况，笔者对我院2019年门诊抗菌药物的应用情况进行统计分析，以期为合理使用抗菌药物治疗口腔疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性分析的方法，依据医院信息系统提供的处方数据，随机抽取南京大学医学院附属口腔医院2019年1-12月门诊处方6 000张，筛选含有抗菌药物的处方。

1.2 方法 参考《新编药物学》《中华人民共和国药典》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》和相关药品说明书等，采用Excel软件对抗菌药物处方进行统计处理[5]，包括药品名称、规格、用法用量、联合用药等，计算抗菌药物的用药频度(defined daily dose statistic，DDDs)、药物利用指数(drug utilization index，DUI)和限定日费用(defined daily cost，DDC)，分析其用药合理性，并对不合理处方进行分析。

1.3 评价指标 DDDs=某药总用药量(g)/该药限定日剂量(defined daily dose，DDD)，DDDs反映使用抗菌药物的动态变化，DDDs越大表示该药的使用频率越高[6]；DDC=某药年销售金额/该药DDDs，DDC反映患者用药的日均费用，DDC越大表示患者的经济负担越重；DUI=DDDs/该药实际用药天数，DUI≤1表示用药合理，DUI>1表示用药不合理[7]。

2 结 果

2.1 抗菌药物使用情况分析 6 000张门诊处方中，抗菌药物处方948张占15.80%，其中口腔颌面外科处方736张(77.64%)，牙体牙髓病科处方70张(7.38%)，其他科室142张(14.98%)。临床诊断主要包括阻生牙、根尖周炎、牙髓炎、种植术后、间隙感染等。我院抗菌药物主要包括头孢菌素类、硝基咪唑类和大环内酯类3大类，涉及6种口服制剂和4种注射制剂。抗菌药物处方中，头孢菌素类使用频率最高为56.75%(538/948)，其中以第二代头孢菌素类用量较大。抗菌药物处方中，口服给药占69.73%(661/948)，静脉滴注给药占30.27%(287/948)，其中第一代头孢菌素类以注射给药为主，其他类抗菌药物多为口服给药。

2.2 抗菌药物联用情况分析 948张抗菌药物处方中，单一用药处方430张占45.36%，主要包括奥硝唑片、头孢呋辛酯片和头孢克洛缓释胶囊等；二联用药处方518张占54.64%，以奥硝唑与头孢菌素类联用为主；无三联及以上抗菌药物联用。

2.3 抗菌药物DDDs、DDC及DUI 头孢呋辛酯片DDDs最大，表示此药使用频度最高；头孢克洛缓释胶囊DDC最高，表示其对患者造成的经济负担较重；头孢呋辛酯片、注射用头孢呋辛钠DUI>1，其他抗菌药物DUI<1。见表1。

表1 2019年抗菌药物使用情况

2.4 抗菌药物不合理应用情况 948张抗菌药物处方中，不合理处方128张，不合理率为13.50%，其中不规范处方最多占56.25%(72/128)，用药不适宜处方占32.81%(42/128)，超常处方占10.94%(14/128)。

3 讨 论

3.1 抗菌药物应用情况分析 口腔疾病的抗菌药物按使用目的可分为预防性用药和治疗性用药。预防性用药适用于口腔手术包括拔牙、牙外伤等，治疗性用药适用于牙周脓肿、间隙感染、根尖囊肿等。本研究结果显示，我院2019年门诊抗菌药物处方占15.80%，符合国家规定的抗菌药物使用率[8]。从抗菌药物应用情况分析，口腔颌面外科抗菌药物使用率较高，主要在于Ⅱ、Ⅲ类切口手术易引发感染，多使用抗菌药物加以防治[9]。头孢菌素类使用率最高，此类广谱抗菌药物在临床应用较广，其中以第二代头孢菌素类用量最大，无使用青霉素类处方，与抗菌药物临床应用推荐的治疗原则不符，原因可能是青霉素类药物过敏反应发生率较高，考虑到用药安全性及风险，临床医师一般较少选择，且我院为口腔专科医院，相较于综合医院，抗菌药物品种较少，头孢菌素类药物占比相对较高，医师可选择的范围较小。硝基咪唑类使用率次之，其对大多数厌氧菌具有较好的抗菌效果[10]，常用于治疗牙周炎、冠周炎等牙周疾病，在口腔内、外科应用较广。抗菌药物处方中，口服和静脉给药分别占69.73%、30.27%，静脉滴注给药占比与抗菌药物指导原则存在一定差距[11]，原因可能是我院暑假期间学生患者较多，且多是进行智齿拔除术治疗，临床医师考虑到天气炎热、气温高，细菌容易繁殖滋生，且一些埋伏性智齿拔除后所留的术后创面相对较大更易出现细菌感染，临床医师一般选择给予静脉滴注抗菌药物进行防治。在抗菌药物联用方面，二联用药占54.64%，以头孢菌素与硝基咪唑类联用为主，由于牙源性感染是以需氧菌与厌氧菌混合感染为主，因而此类联合用药合理。

3.2 抗菌药物用药合理性分析 大部分抗菌药物DUI均小于1，表明这类药物给药剂量合理，其中，头孢呋辛酯片与注射用头孢呋辛钠的DUI均大于1，表明这两种药均有用药频度过高的趋势，其原因可能是此两种药同属头孢菌素类，具有广谱、高效、价廉的特点，更易被医师选择使用，特别是用于Ⅱ、Ⅲ类切口手术时，选择的单次剂量与日给药频次均偏向规定范围上限，可能日超剂量，致使出现给药剂量不合理。但DUI只能作为评价用药是否合理的依据之一，并不能全面反映药物使用情况，应联合其他指标进行评价[12-13]。

3.3 抗菌药物不合理应用情况分析 对处方合理性进行点评作为评判我院抗菌药物用药合理性的依据。948张抗菌药物处方中，处方不合理率达13.50%，其中不规范处方占比最高，问题主要集中在医师未签名、处方前记缺项等，比如儿童抗菌药物处方中，儿童的体质量缺项占比较高；用药不适宜处方的主要问题集中在用法用量不适宜，其用法用量不适宜又主要体现在医师选错剂量单位导致给药错误或给药时间不合理，如头孢呋辛酯片药品说明书中提示此药不建议掰碎服用，因此临床医师普遍选择整片给药，但对于患儿来说，整片吞服往往超过依据儿童体质量计算的给药量，致使给药剂量超量，出现用药不合理的情况，建议医师选择适合儿童服用的药物剂型给药，比如对于低龄患儿可以选择开具头孢克洛干混悬剂，此药给药方便，且味道易于被患儿接受，可极大提高患儿的用药依从性；超常处方主要出现在无适应证用药。

3.4 指导合理用药措施 目前，细菌耐药已成为公共健康领域的一大难题，合理使用抗菌药物对延缓细菌耐药性、降低不良反应发生率具有关键作用。笔者就本次调查结果提出如下措施以提高抗菌药物的合理使用：(1)医师应不断强化抗菌药物相关知识的学习，遵循相关用药原则与规范，树立循证医学观，对于无明确感染指征的口腔疾病患者，应在用药前对患者进行药敏试验，依据药敏结果给药。用药不适宜处方中存在许多用法用量错误处方，可能与医师工作疏忽致使在系统录入处方时选错剂量单位有关，建议可在HIS系统增设识别此类错误事前审方功能，降低处方不合理率。(2)药师应不断更新完善自身专业知识与业务能力，药学部应每月定期对全院处方进行分析点评，通报处方点评结果，加强对医师的用药指导，对于大量开具抗菌药物处方或开具不合理处方数较多的医师，应进行针对性的重点指导，以提高抗菌药物使用合理率。此外，药师在窗口发放药品时，应进行详细的用药指导或给予用药指导单，尤其是对老年人、儿童、孕妇等特殊人群，应重点给予用药指导。(3)患者对抗菌药物缺乏足够的认识，无论有无指征均要求开具抗菌药物，这也是致使抗菌药物不合理使用的一类原因，建议举办相关专题讲座，进行合理用药宣教活动，以加深患者对抗菌药物的正确认识。通过以上举措以期不断提高口腔门诊抗菌药物的合理应用。