超声引导下腰方肌阻滞对老年前列腺癌患者术后苏醒质量及认知功能的影响

顾晓蕾 刘霞 王文娟

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

手术是前列腺癌的主要治疗方式，这类手术范围较大、创伤性较高，术后切口的疼痛及麻醉带来的影响可能会影响患者术后恢复〔1〕。随着患者对手术舒适度要求不断提高，多数前列腺癌患者在术后仍要求采取镇痛措施以缓解疼痛。由于前列腺癌群体年龄偏高，对手术中麻醉具有较高的要求，包括术后充分镇痛、围术期提升安全性等〔2〕。麻醉主要通过药物干扰人体神经系统的信号传递过程，抑制中枢胆碱能系统，可损害个体神经细胞，影响患者的认知功能，严重者可能导致认知功能障碍。因而，减轻认知功能损伤也是老年前列腺癌患者手术麻醉亟待解决的问题。联合麻醉是目前广泛得到接受的麻醉方式，其中全麻复合区域阻滞结合两者的优势，不仅有利于完善术后镇痛，也可以减少麻醉药物使用量，减轻对患者认知功能的损伤，增强手术实施的安全性〔3〕。超声引导下区域阻滞有利于麻醉的定位和控制，超声引导下的腰方肌阻滞是一种近几年广泛被应用的麻醉技术，在髋部、腹部等手术中均见应用〔4〕。国内关于超声引导下腰方肌阻滞对前列腺癌患者影响相关研究较少，且多集中于术后镇痛，缺乏关于该方法对认知功能影响的报道。本研究拟分析超声引导下腰方肌阻滞对老年前列腺癌患者术后苏醒质量及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机数字表法将2018年 1月至2019年1月于苏州大学附属第二医院拟行手术治疗的80例前列腺癌患者分为观察组与对照组，各40例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者与家属均知情且自愿签署同意书。观察组年龄62～78岁，平均(72.43±4.64)岁；体重指数18.52～24.54 kg/m2，平均(22.32±0.97)kg/m2；前列腺大小18～56 g，平均(32.54±6.43)g。对照组年龄61～78岁，平均(72.38±4.22)岁；体重指数18.36～24.75 kg/m2，平均(22.29±0.98)kg/m2；前列腺大小18～57 g，平均(32.49±6.28)g。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《前列腺癌诊断治疗指南》〔5〕中前列腺癌诊断标准；②经病理学确诊为前列腺癌；③年龄>60岁；④美国麻醉协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①对本研究所用麻醉药物过敏；②合并凝血功能或血小板异常；③合并心肺疾病；④合并肾功能损害；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥合并精神疾病无法配合治疗。

1.3方法 观察组行超声引导下腰方肌阻滞+全身麻醉，对照组行单独全身麻醉。所有患者入室前进行8 h的禁食与禁水，进行常规监测，包括心率、血压、心电图、血氧饱和度与脑电双频指数(BIS)。观察组先行超声引导下腰方肌阻滞，取侧卧位，将便携彩超(索诺声，Edge)低频凸阵探头C60置于患者髂棘，滑动探头，范围为腋中线到腋后线附近，找到横突，使用22号穿刺针由后到前进针，腰方肌筋膜被穿透后注入20 ml的0.33%罗哌卡因(阿斯利康公司，规格10 ml∶100 mg)。操作结束后患者换平卧位，观察10～15 min，记录阻滞情况。观察组和对照组进行全身麻醉诱导，术前诱导：静脉注射0.1 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业，生产批号20171014，规格1 ml∶5 mg)、0.1～0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药，生产批号20171125，规格10 ml∶20 mg)、芬太尼(宜昌人福药业，规格2 ml∶0.1 mg)0.004～0.006 mg/kg诱导、0.6 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药，规格5 ml∶50 mg)，气管插管后机械通气。术中麻醉维持：通过靶控输注技术靶控维持2～4 mg/L(血浆药物浓度)丙泊酚(阿斯利康公司，规格50 ml∶500 mg)、3～5 μg/L(血浆药物浓度)瑞芬太尼(江苏恩华药业，生产批号20171002，规格2 mg)，使患者在手术过程中保持BIS值40～50。术后镇痛：0.02 mg/kg芬太尼加入0.9%氯化钠注射液中稀释至100 ml，应用静脉自控镇痛泵进行。

1.4评价指标 (1)围术期相关指标：比较两组手术时间、拔管时间、苏醒时间。(2)苏醒质量：通过镇静-躁动评分(SAS)〔6〕、疼痛视觉模拟评分(VAS)〔7〕、舒适评分(BCS)〔8〕评估，①SAS量表0～Ⅲ级计为0～3分，0分(0级)：安静、配合；1分(Ⅰ级)：肢体躁动轻微，语言安慰下可自行控制；2分(Ⅱ级)：无刺激亦有躁动，具有反抗行动；3分(Ⅲ级)：激烈挣扎，需多人看护；②VAS总分为10分，分数越高则患者疼痛程度越严重，无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分；③BCS评分0～4分，评分越高表示舒适度越高，4分：咳嗽时无疼痛；3分：深呼吸时无疼痛；2分：平卧安静时无疼痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；1分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；0分：持续疼痛。(3)认知功能：采用简易精神状态检查量表(MMSE)〔9〕于手术前，术后24、72 h评估两组认知功能，分数0～30分，<27分为认知功能障碍。(4)不良反应：包括恶心呕吐(恶心：主观感觉，胃部胀满感或其他不适感；呕吐：胃的反射性强力收缩迫使胃内容物由口腔急速排出)、心动过缓(心脏听诊、心电图检查等检查发现心率变慢)、呼吸抑制(可见血氧饱和度降低)。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标比较 观察组手术时间、拔管时间、苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组苏醒期苏醒质量比较 观察组苏醒期SAS、VAS低于对照组，BCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组苏醒期苏醒质量比较分，n=40)

2.3两组认知功能比较 术后24、72 h，两组MMSE评分均较术前降低，且观察组高于对照组，术前与术后72 h差值小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MMSE评分比较分，n=40)

2.4不良反应 观察组不良反应总发生率〔2例(5.00%)均为恶心呕吐〕低于对照组〔8例(20.00%)，其中恶心呕吐6例(15.00%)、心动过缓1例(2.50%)、呼吸抑制1例(2.50%)，χ2=4.114,P=0.043〕。

3 讨 论

前列腺癌的主要治疗方案均以外科手术切除为主。随着微创技术不断发展，前列腺癌手术逐渐达到治疗效果高、创伤性低等现代外科学要求，但术后疼痛控制效果方面仍存在不少争议〔10〕。前列腺癌患者中老年人群居多，麻醉药物对人体中枢胆碱能系统产生的抑制作用可能对神经细胞造成损伤，影响患者的认知功能，造成认知功能下降，增加认知障碍风险〔11〕。因此，采取有效措施改善麻醉方案，对提高患者术后苏醒质量与减少对认知功能的影响很有必要。

全麻复合区域阻滞是常用的麻醉方式，结合全身麻醉与区域阻滞的优势，不仅能完善术后镇痛、提升苏醒质量，也可以减少麻醉药物使用量，减少对认知功能造成的影响〔12〕。研究表明，相较于单纯的麻醉，区域阻滞复合全麻可减少围术期镇痛药的使用量，减少术后不良反应并减轻术后疼痛〔13〕。随着超声技术的发展，腰方肌阻滞方法出现，在下肢手术、髋部手术、腹部手术等领域得到应用。腰方肌阻滞可阻断内脏疼痛与体表疼痛，达到延长镇痛时间、提高镇痛效果的目的，由于超声引导下，浅部和深部的解剖结构均可被清晰呈现，阻滞的质量与成功率得到极大提升，可有效避免神经损伤、减少神经刺激仪器使用带来的不适感〔14〕。在前列腺癌手术中，由于术前先进性腰方肌阻滞具有较为完善的超前镇痛功能，使麻醉过程中的麻醉药物减少，从而缩短拔管时间，有利于加快患者苏醒，促进手术进行〔15〕。本研究结果说明前列腺癌手术中使用腰方肌阻滞可缩短患者手术、拔管及苏醒所用时间。此外，腰方肌阻滞在应用后可阻滞内脏神经和腹壁神经的传入通路，不仅能够抑制患者术后切口疼痛传导，还能抑制非切口疼痛，在缓解疼痛程度方面有较高的应用价值〔16〕。推测与单独的全身麻醉相比，联合腰方肌阻滞不仅可达到更高的镇痛效果，而且可延长镇痛时间。本研究结果还说明腰方肌阻滞可提升麻醉苏醒期镇静作用，减轻患者疼痛，提升患者舒适度，从而改善苏醒质量。此外，本研究结果提示超声引导下腰方肌阻滞对老年前列腺癌患者认知功能影响小，安全性更好。因为超声引导下腰方肌阻滞镇痛效果确切，镇痛效果持久，减少了麻醉药物的使用，一方面减轻因大量麻醉药物使用对老年患者认知功能造成的损伤，有利于术后认知功能的恢复；一方面芬太尼及其他麻醉药物的减少还可有效减少呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生，继而提高麻醉的安全性〔17，18〕。

综上，超声引导下腰方肌阻滞用于老年前列腺癌患者手术中可缩短手术时间、拔管时间，加快患者术后苏醒，有利于减轻患者疼痛程度并增加舒适度，患者苏醒质量显著提高、术后认知功能受影响小，且在一定程度上可减少不良反应，安全性高。