腰方肌阻滞用于腹部手术围术期镇痛研究进展 ①

周添添，陈治军

(桂林医学院附属医院麻醉科， 广西 桂林 541001)

腹部手术患者实施术后镇痛，可促使患者早日下地行走，促进胃肠功能的恢复，加快患者的康复，因此良好的术后镇痛是必要的，腰方肌阻滞能为腹部手术提供较好的术后镇痛。笔者将对腰方肌阻滞技术进行一些归纳总结，为腹部手术围术期镇痛提供一些依据。

1 腰方肌阻滞的解剖学基础

腰方肌属于背部肌肉，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘，其前方是腰大肌，后方是竖棘肌，外侧是腹壁前肌。Willard[2]将胸腰筋膜分为3层：深层位于竖脊肌后方，中层位于竖脊肌和腰方肌之间，浅层位于腰方肌前方，浅层向内与腰大肌筋膜相延续，向外与腹横筋膜相延续，3层模型目前文献大多是分：前层，中层，后层。胸腰筋膜从胸椎延续至腰椎，因此局麻药物可沿着胸腰筋膜扩散至腹横筋膜，从而为腹部手术围术期提供良好的镇痛效果。但目前QLB的机制还不太清楚。

2 腰方肌阻滞的不同入路

Blanco[1]最先提出了QLB1或外路QLB，是在腰方肌前外侧、与腹横筋膜的交界处注药。Murouchi等[3]测出QLB1阻滞平面为T7-T12。Parras等[4]测出此入路阻滞平面为T10-L1。QLB2或后路QLB是将局麻药注射到腰方肌后方的腰筋膜三角，Spence等[5]测出此入路阻滞平面为T7-L1，QLB2将局麻药注入腹膜内及造成肠损伤的风险相对减少，操作相对更安全[6]。QLB3、前路QLB或经肌肉QLB是将局麻药注射到腰方肌和腰大肌之间， 可深达胸腰筋膜的前层。Carline等[7]发现QL3阻滞平面为L1-L3神经根分布的区域。QLB的镇痛效果可以持续24～48 h[8]。也有研究表明，腰方肌阻滞比腹横肌平面阻滞在腹部手术围术期镇痛效果更好、持续时间更长，腰方肌阻滞主要提供躯体镇痛，但在一定程度上还可以通过阻滞胸椎旁区域和交感神经而提供内脏痛镇痛[9-10]。

3 腰方肌阻滞的用药剂量

相关研究表明，成人双侧阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因20 ml，罗哌卡因的安全剂量总量是150 mg[11]。单侧阻滞注射0.5%罗哌卡因30 ml或25 ml[12-13]或0.3%左布比卡因25 ml[14]均安全有效。与其他神经阻滞一样，局麻药中加入佐剂(右美托咪定、地塞米松等)可延长腰方肌阻滞的持续时间、增强镇痛效果[15]。

4 腰方肌阻滞在腹部手术的临床应用

初步临床经验表明，该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛。当双侧进行时，该阻滞可以减轻下腹部手术后的疼痛。

4.1 肝胆手术的临床应用

Okmen[16]纳入了60例行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为实验组和对照组，术前分别行双侧腰方肌阻滞及生理盐水注射，并同时使用PCIA术后镇痛。发现对照组的VAS分数高于实验组；6 h，12 h和24 h曲马多使用量高于实验组。可认为后路QLB为腹腔镜胆囊切除术后减轻疼痛的一种有效的镇痛方法。

有研究[17]选择了63例进行开放肝切除患者，随机分为QLB组和PCIA组。QLB组患者接受全身麻醉前超声引导下前路QLB；PCIA组患者接受连续静脉镇痛。术后NRS评分QLB组在不同时间点均明显低于PCIA组。首先从床上活动，手术后肛门排气时间上，QLB组明显比PCIA组早。术后自行镇痛和术后救援止痛剂的使用无显著差异。得出超声引导下前路QLB可以明显减轻术后疼痛，缩短了接受开放的肝切除患者首先从床上活动和肛门肠胃胀气的时间，促进术后恢复。

4.2 妇产科手术的临床应用

Yousef[18]将60例行经腹全子宫切除术的成年女性患者，随机分为两组。对照组实施双侧TAP镇痛，实验组行双侧QLB。得出QLB组患者使用芬太尼和吗啡显著低于TAP组患者，TAP组的VSA评分显著高于QLB组，TAP组的术后镇痛的持续时间比QLB组短，要求镇痛的患者数量TAP组明显多于QLB组。从而得出腰方肌阻滞对经腹全子宫切除术后镇痛有较好的镇痛效果。

Mieszkowski等[19]纳入60例腰麻下剖宫产患者，随机分为两组：实验组和对照组。实验组行双侧QLB1，对照组仅行腰麻，术后48 h吗啡镇痛有显著性差异，对照组吗啡消耗量较高，对照组VAS评分高于实验组。得出腰方阻滞可显著降低术后48 h的吗啡用量和疼痛程度，同时可作为剖宫产术后镇痛的一种有效方法。

4.3 胃肠道手术的临床应用

Kumar等[20]纳入了70例行下腹部手术的患者，将他们随机分组，A组行双侧TAPB，B组行双侧QLB。A组第1次要求镇痛的时间比B组短，并且总的吗啡使用剂量A组大于B组；两组之间的术后镇痛评分有明显的统计学差异。从而得出QLB与TAPB比较，QLB能明显改善术后疼痛和减少阿片类药物的使用。

李刚等[21]选择60例在全身麻醉下行经腹直肠癌根治术患者，随机分为实验组和对照组。实验组患者于全麻诱导后术前行超声引导下双侧QLB，对照组仅行全身麻醉。得出全麻联合双侧腰方肌阻滞可明显减少经腹直肠癌根治术患者术后阿片类药物用量，患者术后下地时间明显提前，术后镇痛效果满意，提高患者的舒适度。因此腰方肌阻滞在经腹直肠癌术后镇痛效果较明显，可促进患者术后恢复。

4.4 腹股沟疝手术的临床应用

Oksuz[22]研究了53例在全身麻醉下行单侧腹股沟疝修补术或睾丸固定术的患儿，随机分为实验组和对照组。实验组术前行双侧前路QLB，对照组行双侧TAPB。结果术后24 h需要镇痛的患者数量在QLB组显著降低。QLB组术后30 min、2、4、6、12和24 h FLACC分数低于TAPB组。QLB组与TAPB组比较，QLB组家长满意度更高。研究结果表明，患者接受单侧腹股沟疝修复或睾丸固定术时，QLB与TAPB相比较，QLB能提供更长和更有效的术后镇痛效果。

Oksuz[23]选取52例在全身麻醉下行腹股沟疝修复和睾丸固定术的患儿，随机分成两组。分别行QLB术后镇痛和骶管麻醉术后镇痛。QLB组在术后24 h需要止痛药患者的数量显著低于骶管麻醉术后镇痛。术后4、6、12 h FLACC分数QLB组显著降低。QLB组家长满意度更高。根据这项研究结果显示，接受腹股沟疝修复和睾丸固定术的患儿，QLB可以提供更有效的镇痛。

4.5 后腹膜手术的临床应用

Aditianingsih等[24]选择了62例行腹腔镜下肾切除术的患者，随机分配接受QLB或连续硬膜外镇痛。结果显示腹腔镜肾切除术中QLB与连续硬膜外镇痛比较，术后24 h吗啡使用总剂量无明显差别，术后平均动脉压更高，术后疼痛强度相似，QLB有可能作为腹腔镜下肾切除术的另类疼痛管理。

有研究[25]选择了60例行腹腔镜下肾切除术患者，随机分为QLB组和对照组。所有患者接受超声引导下QLB，QLB组注入局部麻醉药，对照组注入生理盐水。术后所有的患者行自控静脉镇痛。结果行腹腔镜肾切除术的患者在超声引导下QLB，减少了术后舒芬太尼的用量，救援镇痛的患者数量较低。因此，对于腹腔镜肾切除术的患者，QLB是一种有效的镇痛技术。

综上所述，腰方肌阻滞是近几年兴起的一种新型的躯干神经阻滞技术，与TAP阻滞比较，有更好的镇痛效果、镇痛持续时间也更长。腰方肌阻滞应用于腹部围术期镇痛可减少术中全麻药用量，可以为患者提供良好的围术期镇痛。但由于目前不同入路QLB局麻药扩散机制并不清楚，而局麻药的扩散最终决定临床效果，因此QLB的作用机制以及其在围术期镇痛的作用有待深入研究。