Gleason评分对穿刺活检前列腺癌检出率的价值

李天 尧凯 孙祥宙 江先汉 黄奕桥 刘一帆 谢清灵 殷羽飞 赵风进

(1广州医科大学附属第五医院泌尿外科，广东 广州 510700；中山大学 2附属肿瘤医院泌尿外科 ；3附属第一医院泌尿外科)

前列腺癌(CRPC)是男性多见的临床恶性肿瘤，在欧洲的发病率极高，每年约有200多万，亚洲国家的发病率比美国低。CRPC是男性的主要癌症类疾病，约占男性癌症疾病的10%。CRPC还有死亡率高的特点，因CRPC而死亡的患者约占总死亡人数的10%〔1,2〕。近年来随着人口健康大普查、人类生活习惯的改变及人类进入老龄化的进程加快，我国CRPC的发病率呈现逐年递增的现象，严重威胁着男性的生活质量和生命健康。前列腺穿刺活检(PSA)术是目前临床上确诊CRPC的主要手段，是诊断CRPC的金标准。自上世纪80年代以来，经直肠超声(TRUS)引导下的前列腺穿刺活检术得到广泛应用，该方法是前列腺术前取得病理诊断的主要手段，提高了CRPC的诊断符合率及鉴别诊断率〔3〕。本文旨在研究CRPC患者的危险因素及穿刺活检PSA患者术后检出率。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年5月至2019年1月在广州医科大学附属第五医院泌尿外科接受CRPC穿刺活检并行根治术治疗的CRPC患者纳入124例，年龄45～80岁，平均(65.4±6.7)岁。按照PSA值、Gleason评分和临床分期将患者分为低危29例、中危36例、高危59例，其中低危：PSA值<10 ng/ml，Gleason评分≤6分，临床分期为T1c、T2a；中危：PSA值为10～20 ng/ml，Gleason评分为7分，临床分期为T2b；高危：PSA值>20 ng/ml，Gleason评分≥8分，临床分期为T2c。纳入标准：直肠指标发现前列腺结节，性质不明；PSA>4 ng/ml；确定前列腺肿瘤组织模型，以便确定治疗方案；经检查发现前列腺占位病变；CRPC治疗后，需要评价疗效者；患者已有转移癌，临床怀疑原发癌在前列腺；穿刺前无尿路感染、血尿、尿潴留、凝血异常及其他严重并发疾病；所有患者签署知情同意书。排除标准：局部皮肤感染，凝血功能障碍等；应用抗雄激素药物治疗的患者；直肠急性炎症或直肠肿瘤或息肉痔疮；前列腺急性炎症；已确诊的CRPC患者。

1.2方法 使用的影像学检查为TRUS检查。该方法可发现典型前列腺外周带的低回声结节，并可初步判断大小，目前广泛应用于前列腺穿刺活检。患者术前0.5 h静脉滴注抗生素1次，并常规灌肠。穿刺时使用自动弹式活检枪(美国Bard公司)，18G穿刺活检针。患者左侧卧位，先扩肛进行直肠检查以确定前列腺大小位置并明确是否触及结节，然后进行二维超声检查，扫描前列腺大小及有无结节，全部患者均在超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术。本研究采用4区12针或5区13针法，可在可疑病灶区域加穿1～6针。术后给予抗生素治疗，注意观察病情变化。记录患者年龄、疾病性质、是否患有糖尿病、患者穿刺针数及患者是否加穿。

对两组患者临床病理特征及疾病资料进行比较，包括：年龄、PSA值、Gleason评分、临床分期、前列腺总体积、身高、体重指数(BMI)、结节、结节大小、睾酮水平、是否接受输精管结扎术、是否患有前列腺炎、首次遗精年龄、首次性生活年龄等重要指标。其中BMI<18.5 kg/m2表示消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2表示正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2表示超重，BMI≥28.0 kg/m2表示肥胖。对比高危、中危、低危患者的术后检出率情况。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、方差分析检验Logistic回归分析，Kaplan-Meier 生存曲线分析。

2 结 果

2.1CRPC图谱 将CRPC患者癌细胞进行显微观察，显示CRPC细胞表现为高分化，腺泡较规则，排列拥挤，由单层上皮细胞构成，外层基底细胞缺如，可见较明显核仁。见图1。

图1 CRPC细胞(HE，×200)

2.23组CRPC患者一般资料分析 三组年龄、PSA值、Gleason评分、临床分期、前列腺总体积、BMI、结节、结节直径、睾酮水平、是否接受输精管结扎术、是否患有前列腺炎、首次遗精年龄、首次性生活年龄差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3单因素指标分析 3组前列腺增生例数、糖尿病例数、平均穿刺针数、加穿例数差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。前列腺穿刺方式多采用4区12针或5区13针法，发现可疑病灶则加穿1～6针，总穿刺针数为8～19针。

2.4Logistic多因素回归分析穿刺活检 对前列腺穿刺活检术后并发症的影响因素进行Logistic多因素回归分析，对影响因素进行赋值：以年龄(≥60岁=1，<60岁=0)、前列腺是否增生(是=1，否=0)、是否患糖尿病(是=1，否=0)、加穿针数(≥13针=1，<13针=0)、是否加穿(是=1，否=0)为因变量、以CRPC患者穿刺活检术后否感染并发症(感染并发症=1，未感染并发症=0)为自变量进行Logistic回归分析，筛选出3个主要影响因素，依次为加穿针数、进行加穿、患糖尿病。见表3。

表1 3组一般资料比较〔n(%)〕

表2 3组单因素指标分析(n)

表3 Logistic回归分析结果

2.5Logistic回归分析CRPC的危险因素 以前列腺总体积(≤60 ml=0，>60 ml=1)、年龄(45～60岁=0，61～80岁=1)、临床分期(T2c=0，T2b=1，T2a=2，T1c=3)、BMI(消瘦=0，正常=1，超重=2，肥胖=3)、结节(有=0，无=1)、X6结节直径(≤1 cm=0，>1 cm=1)、睾酮水平(≤4 ng/ml=0，>4 ng/ml=1)、输精管结扎术(有=0，无=1)、前列腺炎(有=0，无=1)、首次遗精年龄(≤12岁=0，13～18岁=1，>18岁=2)、首次性生活年龄(≤19岁=0，20～24岁=1，25～29岁=2，≥30岁=3)。以CRPC患者是否死亡为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，CRPC患者危险因素主要有年龄、BMI、前列腺炎；CRPC患者的保护因素有首次遗精年龄大、首次性生活年龄大(P<0.01)。见表4。

表4 相关因素Logistic回归分析

2.6生存分析 高危CRPC患者的预后效果最差、Gleason评分越高CRPC患者的预后效果越差，都对患者预后产生影响。见图2、图3。

图2 穿刺活检与预后的关系

图3 Gleason评分与预后的关系

2.7高危、中危、低危患者术后CRPC检出率比较 高危组术后检出率、死亡率明显高于中危和低危患者(P<0.01)，见表5。

表5 3组术后CRPC检出率及死亡率比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前，前列腺癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，一般发于50岁以上男性。该病早期一般无临床表现，但随着肿瘤的不断发展，会侵犯周围组织，造成下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现尿潴留、尿失禁等，当发生骨转移时，会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等〔4，5〕。因此，有必要建议疑似患者进行CRPC诊断〔6，7〕。诊断CRPC的主要检查手段包括直肠指检(DRE)、血清PSA、前列腺穿刺活检〔8，9〕。经直肠超声引导下穿刺活检术作为定性诊断前列腺肿瘤的重要手段之一，为前列腺疾病提供了病理诊断依据〔10，11〕。

前列腺穿刺活检术作为诊断CRPC的主要手段在临床上已经得到广泛的应用。尽管，目前该方法变得安全可靠，但仍会出现术后感染的问题〔12，13〕。近年来，有研究发现，前列腺穿刺后感染并发症的发病率也有上升趋势，如血尿、血便、血精，感染，疼痛，排尿困难等，分析可能与抗生素耐药性增强有关。随着人们生活水平的提高、医疗条件的改善及前列腺穿刺活检术诊断CRPC的普及，有必要探讨前列腺穿刺后感染并发症发生的影响因素及处理措施〔14〕。

本研究表明，年龄为60岁以上的男性更易患CRPC，原因为老年患者身体素质降低，且部分老年患者直到癌症晚期才被诊断出来，因此行穿刺活检检查极为重要〔15〕。BMI是影响CRPC发病的其中因素之一，BMI超重患者体内激素会发生变化，使患者增加病发CRPC的概率。临床中前列腺炎与CRPC的表现极为相似，两种疾病均会引起患者尿血、尿频及尿痛等并发症，因此部分CRPC患者被误诊为前列腺炎。前列腺炎是引发CRPC的主要危险因素，临床采用CRPC穿刺活检术，可提高CRPC检出率，然后根据患者的PSA值与Gleason评分及临床分期进行制定根治术，增加患者CRPC治愈率。

综上，CRPC患者经TRUS检查定位清晰，提高了肿瘤检出率；而引发CRPC的主要危险因素与年龄、BMI超重、前列腺炎呈正相关性。研究表示，TRUS穿刺活检结合CRPC临床分级行根治术治疗可提高患者预后，降低死亡率的发生。