慢性阻塞性肺疾病急性加重伴重症甲型H1N1流感1例*

舒 畅，张明川

重庆市铜梁区人民医院呼吸与危重症医学科，重庆 402560

流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，2009年甲型H1N1流感暴发蔓延到世界范围内200多个国家和地区[1]。慢性基础病是重症甲型H1N1流感的主要危险因素之一[2]，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常见的基础疾病。COPD合并甲型H1N1流感病毒感染，易被原发疾病干扰，给诊治带来困难。现将本科收治的1例COPD伴重症甲型H1N1流感患者诊治经过报道如下，并进行相关文献资料复习，以减少漏诊、误诊，便于患者及时得到正确的救治。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，85岁，退休工人，以“反复咳嗽、咳痰30年，喘累10年，加重1 d”于2019年1月23日入院。患者既往COPD诊断明确，入院前6个月曾患肺栓塞，正规抗凝治疗后停药，定期门诊复查无异常。查体：体温(T)38 ℃，脉搏(P)118次/分，呼吸(R)25次/分，血压(BP)128/70 mm Hg，神志清楚，轮椅推入病房，查体合作，气管居中，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺叩为过清音，双肺呼吸音低，闻及少许湿啰音及哮鸣音，心率(HR)118次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未扪及肿大，双下肢不肿。辅助检查:白细胞计数(WBC)19.55×109/L，淋巴细胞计数0.69×109/L，单核细胞计数0.7×109/L，中性粒细胞计数18.05×109/L，淋巴细胞百分比3.5%，中性粒细胞百分比92.3%，超敏C反应蛋白136.2 mg/L。血气分析参数：pH值7.36，动脉血氧分压(PaO2) 67 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PCO2)60 mm Hg；氧饱和度(SaO2)91%，实际碳酸氢盐(AB) 33.0 mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)29.0 mmol/L(吸氧浓度29%)；D-二聚体1.5 μg/L；降钙素原2 ng/mL；脑钠肽前体1 971.93 pg/mL；清蛋白38.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶10 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶11.1 U/L；尿素5.8 mmol/L，肌酐82.2 μmol/L。入院时CT提示(图1)：双肺散在斑片状高密度影，考虑炎性病变，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。心脏彩超提示右下肺动脉增宽。

1.2治疗经过 患者入院后诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、社区获得性肺炎(非重症)、COPD急性加重、慢性肺源性心脏病。因患者感染指标高，入院后即予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g静脉滴注，每8小时1次，多索茶碱、甲强龙等解痉、抗炎对症处理。患者入院后体温波动较大，最高达39.8 ℃，于入院后第3日(1月25日)调整为亚胺培南/西司他丁钠1 g静脉滴注，每8小时1次，联合莫西沙星 0.4 g静脉滴注，每日1次，同时行咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测，结果提示阳性。修正诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、甲型H1N1流感(重症)、COPD急性加重、慢性肺源性心脏病，遂加用磷酸奥司他韦胶囊75 mg口服，每日两次。

2 结 果

患者自加用磷酸奥司他韦胶囊第2日(1月26日)起，体温逐渐下降，1月26日体温最高37 ℃，此后病情逐渐好转，复查CT肺部病灶明显吸收(图2)，于2019年2月2日好转出院。

图1 2019年1月25日入院时CT影像结果

图2 2019年2月2日出院时CT影像结果

3 讨 论

COPD以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，老年人是COPD的高发人群，我国≥70岁老年人的患病率为35.5%[3]。

本病例中患者既往COPD诊断明确，本次因为咳嗽、咳痰伴喘累加重入院，符合COPD急性加重的临床表现，故入院时诊断COPD急性加重。因患者血气分析提示PaO267 mm Hg，PCO260 mm Hg，结合CT及心脏彩超结果，故诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、社区获得性肺炎(非重症)、慢性肺源性心脏病。病毒和(或)细菌感染是引起COPD急性加重的重要原因。不同地区COPD急性加重患者呼吸道分离的病原体种类和耐药性不同[4]。该患者入院时血常规提示此次急性加重系细菌感染所致，故入院后即予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。但患者正规治疗3 d后体温仍高，在调整升级抗生素的同时，考虑不排除病毒感染，行甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，修正增加诊断甲型H1N1流感(重症)。

部分流感患者因伴有基础疾病，易加重发展成重症病例而死亡。根据《流行性感冒诊疗方案(2019年版)》[5]，合并肺炎即为高危病例。 该患者CT证实有明确肺炎，故诊断为重症流感。

该患者入院时临床表现符合COPD急性加重的定义，而且感染指标高，故予强力抗感染治疗，但是治疗效果不满意。后因甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，加用抗病毒治疗后病情逐渐缓解。如何在此类细菌感染指标高的患者中早期识别细菌和病毒混合感染是治疗的关键。甲型H1N1流感肺炎的影像主要表现为间质性肺炎的特点,多为双肺弥漫分布的磨玻璃状、片絮影，斑片状密度增高影,边界较清,以肺野外带为著,常伴小叶间隔增厚及空气支气管征[6-7]。而重症和危重症甲型H1N1流感患者的影像改变以条片状或大片状实变为主,部分病灶内可见支气管充气征[8]。但是肺部影像提示实变，并不具有特异性，仅凭影像学仍难以在早期识别细菌合并甲型H1N1流感。有研究表明，严重流感疾病的发生在有慢性疾病的患者中更为常见，有COPD基础者发病率比值为5.89%～8.78%[9]。

综上所述，笔者认为，COPD急性加重的患者中，部分为细菌合并流感病毒感染，早期识别至关重要。但是影像学在重症甲流合并COPD急性加重的患者中并不具有特异性，需结合患者临床表现综合考虑。对COPD急性加重的患者，除细菌感染指标外，常规进行流感病毒方面的检查可能对早期识别细菌合并流感病毒感染有意义。