集束化护理预防重症患者失禁相关性皮炎的Meta分析

何立敏，熊 斌，凌舒娅，谢莉玲

1.重庆医科大学附属第一医院第一分院心内科,重庆 400015；2.重庆医科大学附属第二医院重症医学科，重庆 400010；3.重庆医科大学附属第一医院第一分院护理部，重庆 400015

失禁相关性皮炎(IAD)是由于皮肤长期暴露于粪便或尿液时发生的炎症，其临床表现主要包括持续性发红或红斑，继而出现疼痛或皮肤损失，伴或不伴有感染迹象，主要发生于会阴部、腹股沟、大腿内侧及后部、臀部等部位[1-4]。IAD的发生会延长重症患者住院时间、增加压疮发生风险，从而导致住院费用增加，严重威胁患者的健康[3,5-6]。集束化护理是将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾病，已广泛地运用于临床护理的多个领域[3,7]。目前针对IAD的预防和治疗措施繁多，但尚无统一标准，多依赖于护理者的经验和习惯，因此探讨重症患者IAD的皮肤干预方法显得尤为重要。本文拟采用Meta分析的方法，对重症患者IAD皮肤干预的效果进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1文献检索 在Embase、PubMed、the Cochrane Library、万方、知网、维普等数据库检索集束化护理与IAD的相关研究，检索日期截止到2019年12月1日。中文检索词：集束化护理、集束化干预、集束化策略、失禁相关性皮炎；英文检索词：clustering intervention、bundle of care、care bundle intervention、incontinence associated dermatitis、IAD。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)随机对照试验(RCT)和临床对照试验；(2)重症大便失禁患者；(3)年龄>18岁；(4)干预措施为试验组给予集束化护理措施对重症大便失禁患者进行皮肤干预，对照组给予常规护理措施进行皮肤干预；(5)结局指标包括总IAD发生人数、护理时间和花费、患者满意度等。

排除标准：(1)重复发表的文献；(2)综述、评述、专家意见；(3)报告数据不完整，无法获得实验数据的文献。

1.3文献质量评价 两名研究者独立评价纳入文献，具体评价包括随机序列的产生、分配隐藏、是否对研究者和受试者实施盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源。根据Cochrane Handbook(5.1.0)手册，根据偏倚可能性由低到高，将文献质量分为A、B、C三级。

1.4资料收集与分析 两位研究者按照既定的纳入标准和排除标准筛选出目的文献，最后交叉核对，如有异议则与第三位参与研究者讨论决定。提取相关资料并采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)及其95%CI表示，计数资料采用相对危险度(RR)及其95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验：若各研究结果间有统计学同质性(P>0.1,I2≤50%)，采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型，并分析异质性产生的来源。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 经计算机检索获得文献151篇，查重剔除后余112篇，通过阅读题目、摘要及全文后，最终纳入35篇[1-35]研究进行系统评价，共计3 520例患者，其中常规护理组1 760例，集束化护理组1 760例。纳入文献均为随机对照研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2Meta分析结果

2.2.1IAD总的发生率 35篇[1-35]文献报道了两组(常规护理组和集束化护理组)IAD总的发生人数。异质性检验提示各研究间有异质性(I2=36%，P=0.02)，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义(RR=0.33，95%CI：0.27～0.41，P<0.000 01)。研究表明，与常规护理组相比，通过集束化护理可明显减少IAD的发生。

2.2.2护理时间 14篇[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]文献报道了1 450例患者(常规护理组726例，集束化护理组724例)两组护理时间的差异情况，经检验，14项[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]研究间存在统计学异质性(I2=95%，P<0.000 01)，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义(WMD=-3.08 h，95%CI:-3.51 h～-2.66 h，P<0.000 01)。研究表明，集束化护理可显著缩短IAD患者的护理时间。

2.2.3护理花费 12篇[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]文献报道了1 350例患者(常规护理组676例，集束化护理组674例)两组护理花费的差异情况，经检验，12项[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]研究间存在统计学异质性(I2=98%，P<0.000 01)，采用随机效应模型，合并效应有统计学意义(SMD=-5.71，95%CI：-7.29～-4.13，P<0.000 01)。研究表明，集束化护理可以减少IAD患者的护理花费。

2.2.4患者满意度 12篇[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]文献报道了1 254例患者(常规护理组626例，集束化护理组628例)两组患者满意度的差异情况，经检验，12项[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]研究间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.75)，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义(RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，P<0.000 01)。研究表明，集束化护理组中IAD患者满意度更高。

2.2.5亚组分析 临床实践中，IAD通常参照如下标准评估其严重程度，Ⅰ度：肛周皮肤发红、瘙痒且潮湿；Ⅱ度：糜烂、水疱；Ⅲ度：破溃较深至肌层或面积较大至阴囊、腹股沟。本研究中，17项[2,4-6,8,9,12-16,18,19,31,33-35]研究评估了IAD患者的严重程度，根据严重程度不同进行亚组分析后表明，各纳入研究之间均无异质性(I2<50%，P>0.5)，采用固定效应模型。结果表明，在各分度IAD患者中，集束化护理均可显著减少其发病率，差异有统计学意义，其合并效应量：Ⅰ度IAD患者，RR=0.55，95%CI0.40～0.75，P=0.000 2；Ⅱ度IAD患者，RR=0.19，95%CI0.12～0.31，P<0.000 01；Ⅲ度IAD患者，RR=0.20，95%CI0.10～0.38，P<0.000 1。

本研究纳入文献中4篇[1,11,28,32]文献将发生皮炎的患者分为红肿、水疱、 破溃，不同皮损程度的亚组分析中，皮肤红肿患者之间不存在异质性(I2=0%，P=0.80)，采用固定效应模型，合并效应有统计学意义(RR=0.25，95%CI:0.12～0.53，P=0.000 3)。发生水疱的患者之间不存在异质性(I2=0%，P=0.89)，差异有统计学意义(RR=0.30，95%CI：0.13～0.69，P=0.005)。发生破溃的患者之间不存在异质性(I2=0%，P=0.89)，差异有统计学意义(RR=0.15，95%CI：0.04～0.57，P=0.004)。

3 讨 论

本研究表明，集束化护理可显著减少重症患者IAD的发生率、缩短护理时间、减少护理花费，同时还能提高IAD患者满意度。

ICU患者因基础疾病多、病情危重、免疫力低下，且侵入性操作较多，故发生医院内感染的风险较普通病房患者高近10倍[36]。同时ICU患者长期应用抗菌药物及肠内营养支持，从而易造成患者肠道菌群失衡，肛门括约肌自主控制能力下降，此类患者更易发生大便失禁或腹泻[37]。此类患者粪便中的细菌被分解后产生的氨，对皮肤具有刺激性，并损害皮肤角质层，进而发展为皮炎。另外，会阴部的潮湿环境，更有利于细菌及真菌繁殖，因此，对于该类患者予以全面、有效的护理，可以减少感染的风险，从而减轻患者的病情[38]。有研究表明，造口袋能够有效减少IAD的发生，但是造口袋容量有限，护士需要频繁地更换，加大护理工作量；对于近年来报道比较多的负压冲洗造口袋，以及在使用造口袋前使用皮肤保护膜，较前者效果更佳，但持续的负压吸引容易堵塞和侧漏。近年来循证医学不断发展进步，集束化护理作为一种临床结合循证医学理论衍生出的集束化护理方案，其主要支撑点为循证医学，与临床护理相结合后对某种症状或疾病制订的护理方案，可提升护理效果与质量[1]。

本研究中共纳入文献35篇，均为随机对照研究，本研究的结局指标均属客观性指标，对结局的测评影响不大，所以将其判定为低偏倚风险，纳入的文献中有35篇报道了发生IAD的例数，各研究组之间异质性较小。本研究结果显示，集束化护理组发生IAD的例数明显减少。同时，根据文献中报道的IAD严重程度，进行了亚组分析，结果表明，集束化护理组均能显著降低IAD的发生，这一研究结果与杨福娜等[39]的研究结果一致。IAD和压疮通常同时存在，IAD患者的皮肤比较脆弱，如遇外来压力、摩擦力或剪切力则较平时更易发生压疮，此时治疗花费较平时明显升高，因此有效的集束化护理对于IAD患者极其重要。

集束化护理过程不仅是护理措施的落实过程，而且也是质量管理的过程。整个集束化护理策略主要包括组成集束化护理小组，制订科学的集束化护理策略，其主要包括危险度评估，落实集束化护理措施，评价皮炎的情况，根据每日皮肤的状况调整护理方案，即个体化实时的修改护理方案。此外，在患者未发生IAD之前给予全面的评估，并制订切实可行的集束化护理策略，在措施实施过程中，着眼于IAD的预防，早期识别IAD风险，根据患者病情结合集束化管理措施给予患者兼具个性化与标准化的护理干预，能够获得显著疗效。

综上所述，集束化护理能有效降低皮肤出现并发症的风险、显著缩短护理时间、减少护理费用、提高患者的满意度，因此，对于重症IAD患者进行集束化护理值得临床进一步推广。