两种手术方式治疗腰椎间盘突出伴不稳术后出现邻近节段退变的情况分析

王宏刚，李 勇

陕西铜川矿务局中心医院骨科，陕西铜川 727000

经椎间孔腰椎间融合术已被临床认为是治疗腰椎间盘突出伴不稳的最佳术式，但传统的开放式手术会导致术后邻近节段发生退行性改变[1-3]。为探讨微创手术是否可改善此情况、何种治疗方式更佳，特选取2018年12月至2019年12月在本院接受治疗的腰椎间盘突出伴不稳术后出现邻近节段退变患者80例作为研究对象，收集相关资料，并进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 取2018年12月至2019年12月在本院接受治疗的腰椎间盘突出伴不稳术后出现邻近节段退变患者80例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。对照组中男23例，女17例；年龄36～70岁，平均(49.87±3.13)岁；体质量指数(BMI)20～29 kg/m2，平均(25.01±1.76)kg/m2。观察组中男22例，女18例；年龄35～70岁，平均(50.01±3.22)岁；BMI 20～28 kg/m2，平均(24.88±1.80)kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属对本研究均知情同意，并签署治疗同意书。本研究经过医院伦理委员会批准。纳入标准[4]：(1)符合疾病诊断标准，即①经影像学诊断提示关节囊肥厚，关节退变、增生；②腰椎滑脱通过影像学诊断椎体成角超过15°或滑移3 mm；③腰椎小关节紊乱性疼痛频繁发作，腰部酸软无力。(2)BMI未超过30 kg/m2。(3)疾病对日常工作以及生活造成严重影响，且经保守治疗3个月后症状未得到相应缓解。(4)椎间盘退变为L4～5单一节段。排除标准[5]：(1)采取多节段融合手术者；(2)手术节段的邻近节段已经有退变发生；(3)合并脊柱肿瘤、代谢性骨疾病、脊柱结核、脊柱侧弯等脊柱其他疾病者；(4)既往有腰椎手术史。

1.2方法 所有患者均由同一位主治医师进行手术治疗。手术中所有的螺钉均为该医师徒手置入，术中所涉及的器械均由同一厂家提供。所有患者手术体位均为俯卧位，对其实施全身麻醉，悬空患者腹部。

对照组实行开放式手术治疗，对手术部位铺上常规消毒铺巾，以后正中为手术入路，与在椎板上棘突切断多裂肌的止点紧贴，对椎旁肌向外侧剥离直至横突位置，将腰椎关节突关节完全显露出。进针点为“人字嵴”顶点，将4枚椎弓根螺钉分别置入，在将手术部位直接暴露的条件下，将融合内固定手术完成。确保融合器以及椎弓根螺钉安置完成后，将腰背肌筋膜层紧密缝合，将一根引流管放在减压侧，将切口缝合，并给予加压包扎。

观察组实行微创手术治疗，对手术部位铺上常规消毒铺巾，以双侧Wiltse或后正中为手术入路，将肌肉筋膜在距离棘突外侧1.5～2.0 cm的位置切开，将椎旁肌通过最长肌以及多裂肌间隙进行钝性分离，直到将腰椎椎间关节突完全显露。进针点为上关节突外缘与腰椎横突中线的交汇处，对最长肌通过微创拉钩在外侧挡住，使进针点能够更好地显露出，逐级攻丝后将椎弓根螺钉分别置入，但不在减压侧的下位椎弓根处将螺钉置入。在透视监视下，将椎弓根螺钉放置满意，将微创通道开通，通过显微镜监视下，将椎间融合器置入，使减压完成。椎间融合器型号应与椎间大小相匹配。将通道撤除后，将椎弓根螺钉置入减压侧，再通过透视对椎弓根螺钉位置进行检查，将连接棒安装满意后，适度加压。将腰背肌筋膜层紧密缝合，再将一根引流管放置在减压侧，将切口关闭，并给予适当的压力进行包扎。

1.3观察指标 (1)根据视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分量表对患者的术前、术后3 d的疼痛情况进行评定，量表满分10分，分值与疼痛程度呈正比[6]。(2)根据Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)，分为生活能力、坐立、步行、站立、疼痛程度、睡眠、社会活动、性生活及旅行等10个方面，每方面均有5个选项，总分为50分(每项0～5分)，分数越低表示活动能力越好[7-8]。(3)记录术后1周脂肪组织的沉积等级以及多裂肌横截面积的减小情况，以MRI 横断位图像进行评定，计算时选取同一层面。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后VAS和ODI评分比较 经治疗后，观察组患者的术后VAS和ODI评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后VAS和ODI评分比较分)

2.2两组患者术后多裂肌损伤程度 经治疗后，观察组患者脂肪组织的沉积等级显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的多裂肌横截面积显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后多裂肌损伤程度

3 讨 论

腰椎不稳属于腰椎间盘突出症的常见并发症，目前，临床对该疾病的主要治疗方案为手术治疗[9]。但手术治疗后，经MRI、X线等影像学诊断，极易发现临近节段发生退变。目前多认为是由于手术导致的该部位关节载荷增加，生物力学发生了变化而诱发的病变[10-11]；且患者的骨盆参数、脊柱矢状位平衡、融合方式、融合长度及平面、手术方式、性别以及年龄均相关[12-13]；其中，手术方式的影响程度更大。本研究表明，经治疗后，观察组患者的术后VAS评分和ODI评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者脂肪组织的沉积等级显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的多裂肌横截面积显著高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。结合此结果进行分析，对照组的治疗方案中，无法将腰椎融合术的进针优势进行显现，且进针为“人字嵴”顶点处，导致与小关节突较近，且具有较小的内倾角度[14]。但从L1至S1为腰椎关节突关节角逐渐增加，导致矢状位改变。而微创术式入路距棘突旁有一定的距离，且进针途径为顺着肌间隙进入，使关节突与进针点较远，有效避免了关节突与钉棒、螺钉间连接处的撞击，使关节囊受到保护，降低了术后关节突退变率[15]。

综上所述，微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴不稳可有效降低术后出现邻近节段退变发生的严重程度，应用价值较高。