4种气管插管固定方法的网状Meta分析

2021-01-16任旭东韩露露张志刚吕兴华

卫生职业教育 2021年1期

任旭东，张艳，韩露露，张志刚，吕兴华 *

（1.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃兰州 730000）

气管插管是建立人工气道的方式之一，普遍应用于麻醉科及重症加强治疗病房（ICU）的全麻或危重症病人[1]。经口气管插管可预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生[2]，因此临床气管插管多采取经口方式[3]。非计划性拔管（UEX）是机械通气病人最常见的并发症之一，若发现或处理不及时，会导致病人病情加重甚至危及生命[4]。ICU病人常因多种原因出现疼痛、躁动、谵妄等，从而导致人机对抗、意外拔管[5]。固定不牢固是导致气管导管滑脱的主要原因，占意外拔管的9.7%～47.3%[6]。脱管可能造成窒息、再插困难，甚至危及生命。传统固定方法由于胶布在口腔周围反复缠绕导致口周形成利于细菌生长的湿润环境，每次口腔护理时需更换新的胶带，耗费较多的时间[7]。目前，固定气管导管的方法较多，但其优缺点尚不明确。在同一类型研究对象中，网状Meta分析方法可针对某个问题，系统综合比较多种干预措施，并按照某一结局指标的效果进行排序，从而得出最佳干预方案[8]。基于此，本研究采用网状Meta分析对4种气管插管固定方法从固定牢固性以及口面部损伤方面进行评价，以期为临床实践提供科学、可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索 CBM、CNKI、万方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase数据库中从建库至2018年10月的相关文献。英文检索词:Intubation、Tracheal cannula、Trachea cannula、Endotracheal tube、Trachea tube、Windpipe tube、Tracheal tube、Racheal cannula insertion、Tracheal tubing、Windpipe intubatton、Trachea intubate、Intratracheal tube、Fixed、Regular、Fasten、Immobilization、Stationary、Immobilized、Fix、Immobility、Tighten、Fastened、Intensive Care Units、Respiratory Care Units、ICU、Randomized controlled trial、RCT。中文检索词:气管插管、固定、重症监护病房、加强医疗病房、重症监护室、呼吸监护病房、随机、随机对照试验。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:（1）研究类型:随机对照实验。（2）研究对象:ICU经口气管插管病人，年龄≥18岁。（3）干预措施:干预组:气管插管固定器固定、牙垫及改良固定、胶布类固定、带类固定方法；对照组:传统气管插管固定方法。（4）结局指标:气管导管固定牢固性、口面部损伤。排除标准:（1）非中英文文献。（2）相关数据不全或重复发表的文献。（3）联合使用两种或以上不同类型固定方式固定气管导管。

1.3 文献资料提取与质量评价

由两名研究者独立采用Cochrane手册5.1.0针对RCT的偏倚风险评价工具[9]对纳入RCT的偏倚风险进行评价。主要内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局指标的完整性、选择性报道、其他来源的偏倚。全部满足上述质量标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。采用自制的资料提取表格提取资料。如遇问题则共同讨论或寻求第三方协助解决。

1.4 统计学分析

采用R3.5.2软件gemtc程序包[10]和 JAGS 4.3.0软件[11]进行数据分析，采用Stata13.0软件绘制网络关系图。气管导管无移位、口面部损伤发生率以比值比（odds ratio，OR）为效应指标，并计算其95%CI。将预迭代次数设置为20 000次，迭代运算次数设置为200 000次。采用I2判断异质性大小，I2≤50%认为各研究间同质性较好，I2＞50%认为各研究间异质性较大，采用多元回归模型进行处理。采用潜在标尺缩减参数（Potential Scale Reduction Factor，PSRF）评估网状Meta分析的收敛性，当PSRF值接近或等于1时，表明收敛效果良好，一致性模型分析结论的可信度较高，反之可信度较低。结果的排序采取贝叶斯统计方法，P值为干预措施可能成为最佳治疗措施的概率。

2 结果

2.1 文献基本特征

从数据库中共检索出943篇文献，补充获取14篇文献，去重后获得文献685篇，阅读题目与摘要后获得文献87篇，阅读全文后最终纳入19篇RCT[12-29]，研究样本量2 300例。19篇RCT质量等级均为B级。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 网状Meta分析结果

2.2.1 网络关系图（见图1、2）

图1 无移位网络关系图

图2 口面部损伤网络关系图

2.2.2 收敛性评估（见图3） PSRF值接近1，缩减因子的中位值为97.5%，经200 000次迭代计算后趋于1并达到稳定，收敛效果良好，说明本研究一致性模型分析的可信度较高。

2.2.3 异质性分析异质性检验结果显示，I2＜50%认为各研究间同质性较好。

2.2.4 网状Meta分析结果（见图4、5）图4显示，与传统固定方法相比，气管插管固定器固定、牙垫及改良固定、胶布类固定、带类固定4种方法能显著提高气管导管的牢固性，而4种固定方法两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图5显示，与传统固定方法相比，气管插管固定器固定、牙垫及改良固定、胶布类固定、带类固定4种方法显著减轻了气管插管病人口面部损伤，4种固定方法两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.5 结果排序不同气管插管固定方法的牢固性排序为:牙垫及改良固定、气管插管固定器固定、胶布类固定、带类固定、传统固定方法（见图6）。不同气管插管固定方法预防口面部损伤效果的排序为:带类固定、胶布类固定、牙垫及改良固定、气管插管固定器固定、传统固定方法（见图7）。

3 讨论

气管插管是麻醉科及ICU最重要的抢救措施，也是保持病人呼吸道开放的关键环节。但非计划性拔管（UEX）仍时有发生。有资料[30]显示，UEX发生率为5.4%～15.5%。UEX常会加重病人肺部感染，延长机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数[31]，有些病人会因再次气管插管困难而危及生命。目前，不同气管插管固定方法用于预防非意外性拔管的效果尚无统一结论。有护理研究者发现，医疗器械相关压力性损伤占所有压力性损伤的34.5%[32]，其中，气管插管病人口腔压力性损伤发生率达22.16%[33]。气管插管及固定带为口腔黏膜压力性损伤的前3位原因之一。器械相关压力性损伤会增加病人痛苦，影响疾病转归[34]。其中，口腔黏膜压力性损伤，易引起口咽部细菌大量繁殖导致口臭、真菌感染和口腔溃疡，进而引发呼吸道感染，影响治疗和康复，甚至引起医患纠纷[35]。2016年，更新后的压疮指南明确指出，将医疗器械相关压力性损伤及黏膜压疮纳入压疮范畴进行管理。目前，关于气管插管后的导管固定，尚无统一标准[36]。本研究采用网状Meta分析方法，比较不同气管插管固定方法对气管导管的牢固性以及口面部损伤的影响，并对各类固定方法进行量化排序，得出概率排序结果，从而选出最优方案。

3.1 不同固定方法对气管导管牢固性及口面部损伤的影响

在气管导管牢固性方面，牙垫及改良固定比气管导管固定器、胶布类固定、带类固定更有优势。牙垫及改良固定使局部牙龈受力面积增大，不集中于某一点，可减轻病人口腔黏膜、牙龈损伤，有效防止病人因躁动不安导致的导管移位、脱出或咬管等情况。因此，建议使用牙垫及改良固定方法保证气管导管的牢固性。

在减少口面部损伤方面，带类固定比气管导管固定器固定、胶布类固定、牙垫及改良固定更有优势。带类固定的松紧度可进行调节，缩短了同一位置口腔黏膜持续受压的时间，保护病人口角黏膜不被寸带勒伤，因此，建议使用带类固定方法以减轻口面部损伤。

3.2 本研究的局限性

（1）纳入的19篇RCT方法学质量偏低，仅有4篇报告了随机序列产生的方法，且均未介绍是否隐蔽分组及是否采用盲法。有研究表明，未使用盲法和隐蔽分组不清楚的研究会夸大临床疗效，同时增加Meta分析研究间的异质性。（2）尽管本研究全面检索了主要的中英文数据库，收敛性评估结果显示一致性模型分析结果可靠，但纳入研究均来自国内，考虑原因可能是本研究为了减小纳入研究间的异质性，仅纳入单纯采用一种气管导管固定方法的RCT，致使研究范围相对较窄。（3）研究只纳入了中英文文献，可能会遗漏其他语言的文献。（4）19篇文献均为不同固定方法与传统固定方法的对比，没有各种固定方法之间的比较。

图3 无移位网状分析收敛性诊断图

4 结语

结果显示，牙垫及改良固定在保证气管导管牢固性方面更具优势，带类固定在减轻口面部损伤方面更具优势。在临床工作中，可根据病人病情等因素选择适合的气管导管固定方法，以减少意外拔管，减轻口面部损伤，确保气管导管有效固定，促进病人康复。基于本研究，建议未来研究应注意:严格按照RCT的方法设计、实施，并按照CONSORT标准报告；开展直接比较不同气管导管固定方式的RCT，弥补间接比较的缺陷。