人身保险理赔风险管理研究——以T保险公司为例

张陆涛 内蒙古科技大学

近几年，我国人身保险市场的集中度逐年上升，市场寡头垄断性很严重。人身保险无论在流程规范还是法律建设方面都有一定进步，但仍存在一定问题，具体的理赔问题，主要体现在保险事故通知不及时，查勘难度大；调查取证难，保险公司理赔调查人员不同于公检法，调查取证过程中没有强制的执行力，往往在获得一些有效证据上困难重重；理赔管控难，没有专门的理赔咨询、鉴定、仲裁制度和系统，同时行业间黑名单机制没有实施，违法者没有得到惩处，从业人员职业道德水平监管不足，如个别理赔人员内外勾结获利的情况也有出现，企业内部管控制度的滴漏让管理人员难以防范；规范运作难，整体逐渐趋于规范，但仍有很多情况让人无法满意。一些企业因为种种原因出现“惜赔”“滥赔”情况发生；理赔人员数量少，人员流失量大。理赔人员的数量无法与日益增长的案件量相匹配。商业人身保险公司试图为客户提供优质的理赔服务的同时，根据理赔过程反映出的问题，寻求新的风险控制方法，形成专业化、系统化的风险管理体系。

一、人身保险及理赔风险相关理论

人身保险主要分为三大类，即人身意外伤害险，健康保险以及人寿保险。

首先，人身意外伤害险是在保险期限内，被保险人因偶然的、外来的、非本意的意外事故而不幸遭受伤残或者死亡时，保险人按照合同约定，对投保人或被保险人履行给付保险金的责任。与人寿保险、健康保险明显不同的是，意外伤害险存在很大的偶然性，且由于其保险性质，意外险的保险期限很有可能仅仅包含几个小时或几天。依据承保风险，意外险可分为普通人身意外伤害险和特种人身意外伤害险。其中，普通意外伤害险承保的是由投保人的一般风险导致的人身伤害造成的损失，而特种人身意外伤害险承保的是在特定场合、特定时间或由特定原因导致的风险，如乘坐飞机、登山、滑雪等等活动的过程中因意外事故造成的人身伤害，想比较而言，特种人身意外险的出险风险更大一些，保险公司在理赔时的超额赔付现象更多。

其次，健康保险是投保人或被保险人或受益人因非意外伤害而是由自身的原因导致的伤残、死亡时，对于其直接经济损失，如医疗费用，和间接经济损失，如误工工资，根据保险合同规定，保险人如期履行给付保险金责任或者对于投保人的医疗服务费用花销进行补偿，而被保险人可以得到一定金额的医疗费全额补偿或者是部分补偿的保险。除了重大疾病这类保险以外，大多数健康保险的保险期限都是一年期的短期保险。健康保险按照理赔时的给付方式划分也可分为三种类型：1.报销型，即保险公司根据被保险人的实际医疗费用按合同约定的比例报销金额；2.津贴型，保险公司依据被保险人的住院天数与手术项目确定保险金的给付，即保险金的数额是由住院情况与手术项目的不同决定的，并随着这些因素的不同而变化，如住院医疗补贴保险就属于津贴型健康保险；3.给付型，即当被保险人发生合同约定的疾病或者处于保险责任范围内的其他情形时，保险公司按照保险合同事先约定的数额向被保险人一次性给付保险金，保险金的数额是确定的。由于健康保险的赔付涉及健康隐患的各种因素以及医疗机构的影响，因此其影响因素要远比人寿保险复杂，道德风险与逆选择现象也更普遍，风险概率与程度都大大上升。

二、理赔风险管理理论

（一）保险理赔及理赔风险

理赔，保险学定义是保险公司执行保险合同、履行保险义务、承担保险责任的具体体现。李志辉等（2020）认为理赔的实施使得投保人得到相应赔偿与给付，保障社会生产工作顺利进行，维护社会稳定；它一方面对提高保险公司的信誉、塑造良好口碑、推动保险产品销售、形成良性螺旋上升型发展起到了十分重要的作用；另一方面保险公司通过理赔发现工作过程中暴露的各种风险，检验承保质量，了解承保风险、进行风险控制，进而降低保险成本，提高经营管理水平。

（二）理赔风险产生的原因

（1）内在风险因素

保险公司人员配备不齐。在“重展业、轻理赔”的思想指导下，大部分保险公司对专业理赔人员的培养、选拔方面比较忽视。特别是一些基层保险公司配备专职的理赔调查人员较少，多数还承担其他理赔工作或非理赔工作，不能全力以赴投入到理赔调查工作中来。理赔人员素质有待提高，专职的理赔人员准入“门槛”过低，大部分基层理赔人员缺乏必要的医学、法律、金融专业背景，缺乏必要的岗前培训，基本素质不能满足调查岗工作要求，调查质量难以提高；通常以被保险人和医疗机构提供的证明材料为依据，不去落实实际情况，核查材料的真实性，给骗保人提供了可乘之机，导致赔付率上升。

保险公司没有建立健全的保险理赔制度。从理赔标准、理赔工作开展到理赔人员监督管理，每个保险总公司都有自己的一套流程，但具体到每个分支公司执行便走了样。因而在分支公司理赔风险管理中应具体化总公司的流程，鼓励理赔人员在理赔工作中发现不足，提出不足，共同改进不足。

（2）外在风险因素

逆向选择风险。保险中的逆向选择是指在保险标的发生风险时再向保险公司投保，以期望获取赔偿，主要体现为带病投保。以我国人寿保险中为主打的健康险为例，健康险的发展并不容乐观，健康险的保费增长相对于寿险保费增长而言相当缓慢。且我国的健康险赔付率过高，加之保单管理、理赔管理、销售管理等各种经营管理费用增加，多数健康险开展困难重重。同时健康险保费收入占寿险保费收入比例较低，但赔付率占比却相对较高。在保险业务实践中，了解自身身体健康状况不佳、或有既往家族病史的投保人，更青睐选择健康保险来分担风险，事前信息不对称形成的逆向选择问题无疑增加了保险公司理赔风险，严重制约了保险的发展。如何在产品设计中制定费率以降低逆向选择、如何在核保过程中发现逆向选择、如何在理赔环节中控制逆向选择成为寿险公司发展健康保险乃至所有寿险业务亟待解决的问题。

从保险业发展之始，保险欺便应运而生，究其原因，从投保人主观意识方面来说，无非是将利益置于道德之上。马克思曾说过，如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢上绞刑架的危险。获取高额的保险金是每一个投保方进行保险欺诈的动力。从社会环境客观角度而言：①相关法律法规不健全。我国保险法律制度年度并不漫长，司法界对于保险纠纷案例判定的积累也较少，这既是一些保险欺诈能够成功的客观原因之一，同时也是诱发了保险市场中道德风险发生的原因之一。例如，作为最严厉的法律制裁手段的《刑法》，第198条中规定了保险诈骗罪，但在保险业中除了诈骗还有更多形式的欺诈手段存在，这就削弱了刑法在保险欺诈犯罪中的警示作用。在行业法规《保险法》第131条中规定了5类保险欺诈活动构成犯罪的才追究刑事责任。因而，保险公司在经营过程中，遇到保险欺诈行为，多为追回保险金，鲜有追究投保人法律责任，使得投保人犯罪成本又进一步降低。再如，在《保险法》中对于不可抗辩条款的规定从期限上限制了保险人对于投保人未履行或未完全履行告知义务而解除合同的权利。且不可抗辩条款制度本身就存在固有漏洞，别有用心的投保人可利用漏洞实施保险诈骗；②社会诚信缺失，信用体系未建立。经济快速发展带来的负面效应之一就是“金钱至上”，势必造成诚信缺失，如投保欺诈行为人多数抱着侥幸心理，一方面认为投保就要有回报，一方面认为欺诈保险公司即为占便宜且不会承担过多的法律责任。针对诚信的缺失，且尚未建立健全信用体系，保险欺诈行为也无法得到全面制裁，对保险公司危害不言而喻。针对保险活动中的不诚信行为，建立投保人信用体系对于减少信息不对称引发的道德风险势在必行。

（三）理赔风险的危害

（1）对于投保人来说

由于存在信息不对称，保险人有时无法真正了解投保人或者被保险人的真实情况，而后者则对自身的情况了如指掌，在这种条件下，一些风险较高的投保人为了满足自身的保险需求，不惜捏造事实，保险公司却无从得知，从而导致逆向选择的出现，诚实的优良客户被排挤出市场，市场当中只剩下一些高风险的客户。久而久之，潜在的诚信投保人会对保险的信心大幅下降。

（2）对于保险人来说

保险公司为了尽量避免超额赔付，会加大对投保人和被保险人的调查力度，虽然被保险人和保险人双方都应履行最大诚信原则，但前者出于自身考虑总会相对隐瞒自己的危险事实，以较少的保费获得较多的赔付金额，而保险公司为了更大程度减少这种情况，会加大成本进行事实调查，从而导致准备金相应减少，可用于投资的保险资金也会大幅缩减，公司利润下降；再者，随着人身保险中健康险与寿险的赔付额逐年递增而且保险金额相当大，导致很多可保风险逐渐沦落为不可保风险，逆选择的存在直接可造成良性保险市场的萎缩，进而阻碍保险公司的发展。

三、模糊评价方法概述

（一）模糊综合评价法

模糊综合评价方法主要是将模糊数学理论与评价管理方法融合，通过对评价指标的模糊性计算并求得评价指标的模糊均值，然后通过此模糊均值来得出整个项目的综合评价结果。

模糊评价方法较好的运用了模糊理论，并且可以实现对目标的预测。例如将此模糊评价理论应用到项目风险管理中，可以通过模糊数学方法来构建项目的判断矩阵，然后计算每个元素的权重值。由于此评价过程属于模糊性的评估，因此也可以大大降低整个评价过程的主观性，提高评价结果的准确度。综上所述，通过此模糊评价方法可以解决项目管理中的实际问题，并且可以提出较为科学、合理的评价结果。

该方法将指标的定性评价通过模糊数学中的隶属度理论，将其转化为定量评价，也就是将只能评价好坏与否的对象转化为清晰明了的数字量化。在利用模糊综合评价法进行实际应用时：一，确定评价对象的因素集，即明确评价对象受哪些可量化的因素影响；二，确定评价对象可能得出的评语集；三，计算各因素权重向量；四，确定所有因素针对不同子集的隶属度关系矩阵；最后进行模糊综合评价，得出综合评价值。

本文以人身保险理赔风险为例，此风险评价过程实际就是对项目的主、客观的评价过程。在此可以综合管理人员的个人经验，同时还需要借助科学的评价方法，这样才可准确的预估出人身保险风险管理方案的相关内容，以及方案的有效性与准确性。

（二）模糊数学的隶属度理论

模糊数学建立模型的关键就是建立相应的隶属度函数。通过隶属度函数，可以综合评判出研究对象属于哪一等级，并且能展示研究对象的变化趋势，使得模糊化的影响结果能清晰呈现；还可以结合专家经验，使评价结果更个性化，反映研究对象真实状况。随着世界科技、文化水平的发展，各领域的学术研究中都能利用模糊理论实现研究需求，包括制造业、房地产行业、医药行业等等。

（三）层次分析法

20 世纪 70 年代，美国学者托马斯·萨蒂在进行学术研究时发现，同一因素群中的指标对结果的影响程度不同，因此提出了层次分析法（即AHP法），用它来计算指标权重。AHP法能将定性与定量结合，将目标层次化后进行分析。使用层次分析法时，要先建立层次结构，明确层次分级；之后构造判断矩阵，每个层次依据自己的矩阵进行运算；得到权重向量后，为确保判断矩阵的合理性，要进行一致性检验，通过检验后才可使用结果；最后测算组合权重向量，仍需进行一致性检验。