口咽通气道联合面罩机械通气在腹腔镜胆囊切除日间手术中的应用效果

黎 亮，闵 捷，陈 帅，孙 力，吴晓俊，周 俊

(嘉兴市第一医院 普通外科 浙江 嘉兴 314000)

胆囊良性病变为普外科常见病，早期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是良性胆囊疾病治疗金标准[1]。近年来常采用日间腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy/Day surgery， LC/DS)[2]，但术中全麻诱导时，应用手控面罩机械通气易因操作不当造成胃内进气，膨大胃会进一步阻挡手术视野而增加手术难度，引起术后并发症增加[3]。对于日间手术患者，口咽通气道有操作简便和对咽喉部刺激轻等优势[4]。但现阶段国内有关口咽通气道联合面罩机械通气在LC/DS患者中的应用及对术后并发症影响的研究尚缺乏统一定论，本文对此进行研究，旨在为日间手术患者气道管理方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月—2019年12月在嘉兴市第一医院LC/DS患者 98例，自愿参与本研究，排除糖尿病史、复杂或急性胆囊疾病、合并消化道梗阻、生命体征不稳定、重度精神障碍、严重心肝肾等脏器功能损害、中转开腹者及病危者。随机分为对照组和观察组各49例。对照组中男21例，女28例；年龄23～62(40.69±4.02)岁；慢性胆囊炎18例，胆囊息肉样病变23例，胆囊结石8例。观察组中男20例、女29例；年龄22～61(41.06±4.05)岁；慢性胆囊炎16例，胆囊息肉样病变21例，胆囊结石12例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 取平卧位，利多卡因(1%)滴鼻行鼻腔黏膜表面麻醉，同一麻醉医生行通气操作。麻醉诱导：入室清醒面罩吸氧5 min后，依次静注0.05 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg异丙酚、0.6 mg/kg罗库溴铵。麻醉诱导结束后3 min为患者行气管插管，同时连接呼吸机，术中维持七氟烷最低肺泡浓度为1.3 L/min，缝皮前停止七氟醚吸入，给予常规拮抗肌松药，两组分别采用不同方法进行通气处理。

观察组采用口咽通气道联合面罩机械通气。生理盐水冲洗，沿舌头弯向置入，舌、会厌沿咽后壁抬起，确保面罩通气且气道不存在梗阻，10 mL/kg潮气量时患者面部不存在漏气情况，吸气末确保气道阻力≤25 cmH2O，固定面罩(固定前气囊下涂抹适量凡士林)行通气。

对照组采用喉罩机械通气。常规置入喉部前生理盐水冲洗，确保套囊压力为50 cmH2O。置入成功判断标准[5]：两侧胸廓起伏规律均匀，双肺闻及清晰呼吸音，气体未沿口咽部或引流管处泄露，胶带呈“X”型在牙垫处进行固定。两次置入均不成功者定义为失败，失败者需另行气管插管。

2组成功置入后行固定并机械通气(参数：氧流量为2 L/min，潮气量为8 mL/kg，频率为12次/min，呼吸比值为0.5)，机械通气过程中需维持呼气末二氧化碳为35～45 mmHg。待患者自主呼吸恢复后，确保脱氧时血氧饱和度>90%，方可考虑将通气道拔除，确保患者面罩吸氧。而后，2组患者再行LC/DS术治疗。

1.3 观察指标 比较2组手术相关指标及通气指标，包含手术时间、苏醒时间及拔管时间、气道密封情况、首次置入成功率及气道压力。比较2组术前、术后炎性因子水平，包括血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，统计患者术后并发症(漏气、上呼吸道梗阻、咽痛、误吸)发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料组间比较行χ2检验，计量资料组间比较行独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标及通气有关指标比较 观察组首次置入成功率(89.80%)高于对照组(73.47%)，差异有统计学意义(χ2=4.356，P=0.037)。观察组气道开放时间为(9.07±1.03)s，气道密封压力为(27.64±2.63)mmHg，对照组分别为(15.24±1.65)s、(24.10±2.39)mmHg，差异有统计学意义(t=22.205、6.973，均P<0.001)。2组手术时间、苏醒时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后炎性因子水平及并发症发生情况 术后，2组TNF-α、CRP比术前明显升高，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后，观察组中有1例漏气、1例误吸，对照组有3例漏气、2例上呼吸道梗阻、3例咽痛、1例误吸；观察组并发症总发生率(4.08%)低于对照组(18.37%)，差异有统计学意义(χ2=5.018，P=0.025)。

表1 手术前后2组患者炎性因子水平比较

3 讨论

本次研究结果显示，虽然2组手术时间、苏醒时间、拔管时间差异不明显，但观察组气道开放时间明显短于对照组，置入成功率及气道密封压较对照组显著高，初步证实相较喉罩气道管理，口咽通气道联合面罩应用于LC/DS患者中对气道管理效果更优。

血清TNF-α、CRP水平可有效反映机体炎性反应状态[6]，而本结果表明术后观察组血清TNF-α、CRP水平明显低于对照组，初步证实了口咽通气道联合面罩对于LC/DS患者血流动力学影响小，由其引起炎性反应相较喉罩的更轻微；此外，本研究结果还证实口咽通气道联合面罩机械通气后引起的并发症发生率明显低于喉罩。分析其原因主要有：由于患者为腹部手术，多采取平卧位，喉罩放置存在一定难度，喉罩较难扣住声门[7]，而观察组采用口咽通气道联合面罩机械通气，其中口咽通气道往往只需沿着舌体插入至咽部，开口主要邻近舌根以及声门口间，放置操作较简单，因此其放置成功率高，此外其正对声门口，可维持良好机械通气，并且对咽喉部损伤小，术后几乎不会引起明显咽部不适[8-9]。

综上，口咽通气道联合面罩机械通气或可作为LC/DS患者一种安全有效的气道管理方案，适于临床推广应用。但值得注意的是，机械通气前需为LC/DS患者选择合适面罩，固定面罩时切记过紧，同时远离眼部，避免长时间地压迫面部，此外，为避免口咽通气道联合面罩机械通气期间出现误吸情况，术前需严格禁食禁水。此外，本研究未展开其他方面(如对患者肺功能影响或麻醉效果等)的研究，未来可进一步完善研究。