干燥综合征患者唾液腺显像及免疫相关指标的诊断价值研究

李凌霄 郄永强 李圆圆 刘淑娟 王静

【摘要】 目的 探讨干燥综合征（Sjgren's syndrome，SS）患者唾液腺动态显像（salivary gland scintigraphy， SGS）及免疫相关指标的诊断价值。

方法 回顾性分析32例干燥综合征患者的唾液腺动态显像资料及免疫相关指标资料，通过唾液腺动态影像及时间-放射性曲线将干燥综合征患者分为功能正常组、轻度损伤组、中度损伤组和重度损伤组，比较各组间免疫相关指标的差异。

结果 各组间腮腺摄取指数和排泌分数比较差异均有统计学意义（P<0.05）。重度损伤组与功能正常组、重度损伤组与轻度损伤组类风湿因子（RF）比较差异均有统计学意义（P<0.05），重度损伤组与功能正常组血沉（ESR）比较差异有统计学意义（P<0.05）。各组间抗核抗体、抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体、抗SS-B/La抗体、C反应蛋白（CRP）比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 RF、ESR水平较高的干燥综合征患者更易出现严重的唾液腺功能损伤，唾液腺动态显像联合免疫相关指标检查在干燥综合征的诊断及全面评价病情方面具有非常重要的临床价值。

【关键词】 干燥综合征;唾液腺动态显像;免疫相关指标

中图分类号：R593   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.011

【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of salivary gland scintigraphy （SGS） and immune related indexes in patients with Sjgren's syndrome （SS）.

Methods SGS data and immune related indexes of 32 patients with SS were retrospectively analyzed. Based on SGS data and time-radioactivity curve， the SS patients were divided into four groups： normal function group， mildly injured group， moderately injured group and severely injured group. And then， the differences of immune related indexes among groups were compared.

Results There were statistically significant differences in parotid gland uptake ratio（UR） and excretion fraction（EF） between groups （P<0.05）. There was statistically significant difference of rheumatoid factor （RF） between the severely injured group and the normal function group， and that between the severely injured group and the mildly injured group （P<0.05）. And the difference of erythrocyte sedimentation rate（ESR） between the severely injured group and the normal function group was statistically significant（P<0.05）. While there were no statistically significant differences in anti-nuclear antibody， anti-SS-A/Ro60kD antibody， anti-SS-A/Ro52kD antibody anti-SS-B/La antibody and C-reactive protein （CRP） between groups（P>0.05）.

Conclusion Sjgren's syndrome patients with higher RF and ESR levels are more likely to have severe salivary gland function damage. Salivary gland scintigraphy combined with immune related indexes is of important clinical value in the diagnosis and comprehensive evaluation of Sjgren's syndrome.

【Key words】 SS; SGS; immune related indexes

干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）是一种主要影响外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，可为原发病，也可继发于其他自身免疫性疾病，该病在早期主要影响唾液腺和泪腺，随着病情发展可能累及身体的其他器官或系统[1]。干燥综合征患者临床表现多样，并且起病隐匿，早期诊断较为困难。目前，唾液腺动态显像、自身抗体检测已被广泛用于干燥综合征患者的诊断。本研究通过回顾性分析32例干燥综合征患者的临床资料、唾液腺显像及免疫相关指标资料，分析干燥综合征患者唾液腺损伤程度与免疫相关指标的相关性，进一步探讨唾液腺显像及免疫相关指标的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2018年8月～2020年11月于我院临床诊断为干燥综合征的患者32例，所有患者的诊断均符合2002年Sjgren's syndrome国际分类诊断标准，且均行唾液腺动态显像及免疫相关指标的实验室检查。纳入标准：符合SS诊断标准;临床资料完整;年龄18～80岁;患者及家属知情同意。排除标准：合并肝肾及造血系统等严重原发性疾病者;合并严重感染性疾病者;合并涎腺结石、唾液腺炎、唾液腺肿瘤等患者。其中，男4例，女28例，年龄37～75岁，平均（59.2±15.4）岁，临床表现有口干、眼干、口腔溃疡、游走性关节痛、皮炎、紫癜、肾功能不全等。

1.2 唾液腺动态显像方法及图像分析

采用西门子双探头单光子发射计算机断层成像仪（single-photon emission computed tomography，SPECT），配低能高分辨率准直器，能峰140 Kev，窗宽20%，采集矩阵128×128。患者仰卧于检查床，前位探头尽量靠近患者头颈部。静脉弹丸式注射高锝酸钠注射液（99mTcO4-）370 MBq，以1帧/min的速度动态显像35 min，显像至20 min时，嘱患者保持体位静止，含化维生素C 200 mg，刺激唾液分泌至扫描结束。扫描结束后，根据腮腺动态显像及时间-放射性曲线的特点，将腮腺功能分为四级。正常腮腺：显影清晰，维生素C刺激后腺体内放射性迅速减低;时间放射性曲线上升段呈急剧上升型。轻度损伤：腮腺摄取放射性略减少，边缘显影欠清晰，维生素C刺激后腺体放射性缓慢减慢;时间放射性曲线上升段呈高水平缓慢上升。中度损伤：腮腺摄取放射性明显减少，显影不清晰，维生素C刺激后腺体内放射性轻度减少或未见减少;时间放射性曲线上升段呈缓慢上升型，且上升幅度较小。重度损伤：腮腺全程显影不清或不显影，维生素C刺激后腺体内放射性变化不明显;时间放射性曲线呈低水平型。半定量分析：在双侧腮腺区分别勾画感兴趣区（region of interest， ROI），并在双侧颞部勾画等大的本底ROI，得到双侧腮腺和本底计数，取双侧的平均值作为该患者的计数。对于重度损伤显影不清的腺体，采用统一大小的像素勾画。检测指标：腮腺摄取指数（uptake ratio，UR），20 min时腮腺最大计数率/本底平均计数率×100%，反映腮腺最大摄取功能。排泌分数 （excretion fraction，EF），即维生素C刺激前后腮腺放射性计数率差/维生素C刺激前腮腺计数率×100%，反映腮腺的分泌功能。

1.3 免疫相关指标检测

所有患者晨起空腹采血，检测抗核抗体、抗核抗体谱及其他免疫相关指标。观察指标主要包括抗核抗体、抗干燥综合征-A/Ro60kD抗体（抗SS-A/Ro60kD抗体）、抗干燥综合征-A/Ro52kD（抗SS-A/Ro52kD抗体）、抗干燥综合征- B/La抗体（抗SS-B/La抗体）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。抗核抗体采用间接免疫荧光法测定，测量3个滴度，包括1∶100、1∶320和1∶1000，抗体滴度≥1∶320为阳性。通过免疫印迹法对抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体、抗SS-B/La抗体进行检测，RF及CRP采用免疫比浊法进行检测，ESR采用魏氏法进行检测。正常范围RF≤30 IU/mL，ESR≤20 mm/h，CRP≤6 mg/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据处理。计量资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或精确概率法，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 四组腮腺摄取指数及排泌分数的比较

根据腮腺功能损伤程度将32例干燥综合征患者分为4组，包括功能正常组4例、轻度损伤组8例（图1）、中度损伤组7例（图2）、重度损伤组13例（图3）。各组间腮腺摄取指数及排泌分数的比较情况见表1，组内腮腺摄取指数两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），组内腮腺排泌分数两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 四组RF、ESR、CRP水平比较

重度损伤组与功能正常组、重度损伤组与轻度损伤组类风湿因子比较差异均有统计学意义（P<0.05），重度损伤组与功能正常组血沉比较差异有统计学意义（P<0.05）。各组C反应蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 四组抗核抗体、抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体、抗SS-B/La抗体阳性率比较

各组间抗核抗体、抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体、抗SS-B/La抗体阳性率比较，由于4组间比较大于一半的单元格理论频数小于5，因此采用功能正常组与轻度损伤组、中度损伤组与重度损伤组分别合并后，进行Fisher精确概率检验，结果见表3。

3 讨  论

干燥综合征是比较常见的免疫功能紊乱导致的系统性疾病，造成自身细胞和体液免疫激活及淋巴细胞浸润，从而导致多器官和组织的损伤，与遗传和环境因素密切相关[2]。近年来，随着环境污染和生活节奏的改变，干燥综合征的发病率有所升高。唾液腺动态显像不仅可以观察唾液腺位置、大小、形态，而且可以较准确评估唾液腺功能，并进行综合性分析，得到了临床医生的广泛认可[3]。唾液腺动态显像能够客观反映唾液腺的摄取功能，有利于提高诊断的准确率[4]。已有多项研究发现唾液腺放射性核素显像与唇腺活组织检查结果有相似的诊断价值，可作为干燥综合征患者的重要检查方法[5]。本研究唾液腺动态显像检出唾液腺功能损伤率为87.5%（28/32）。此外，本研究为了提高检查结果的可靠性及可重复性，在图像的扫描、后处理和数据分析方面都进行严格质控，保证所有患者数据的准确性，尽量减少影响检查结果的因素存在。

唾液腺动态显像对唾液腺功能的评估包括定性分析和半定量分析，定性分析是根据腮腺动态显像及时间-放射性曲线的特点，将腮腺功能分为四级。由于定性分析对于唾液腺损伤程度的判断受主观因素影响，需要结合半定量指标进行综合分析以便对唾液腺损伤程度进行更准确的判定[6]。以往研究中对唾液腺半定量参数的选择尚不统一，曾采用相对摄取率作为反映唾液腺摄取功能的参数之一，即唾液腺最大放射性计数/甲状腺放射性计数。由于干燥综合征患者常常合并自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺放射性计数会出现异常增高或减低，因此采用相对摄取率反映唾液腺摄取功能具有一定局限性。近年来，唾液腺摄取指数即唾液腺最大计数率/本底平均计数率的应用较为普遍，得到广泛认可[7]。另外，排泌分数是唾液腺显像中最常用的评价分泌功能的參数。本研究采用腮腺摄取指数及排泌分数来评价腮腺的摄取和分泌功能。由于腮腺承担唾液腺总功能的绝大部分，且干燥综合征患者左右侧腮腺基本同步受损，故本文选取双侧腮腺摄取率及排泌分数的平均值，从而判断唾液腺功能。本研究结果显示干燥综合征患者腮腺功能中重度损伤组的腮腺摄取指数及排泌分数明显低于轻度损伤组。

干燥综合征的发病与多种抗体引起的免疫异常有关，可造成多种组织和器官的结构破坏。干燥综合征临床常用的自身抗体检测包括抗核抗体和抗核抗体谱，抗核抗体在自身免疫性疾病诊断中具有较高的阳性率，但特异性差，常用于自身免疫性疾病的筛查[8]。抗核抗体谱中比较重要的干燥综合征检测指标包括抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体、抗SS-B/La抗体等。抗SS-A/Ro包括两种不同的靶抗原Ro52和Ro60，但大多数检测方法不能区分两者，免疫印迹法和ELISA法可以分别检出两种抗SS-A/Ro，本研究中采用的是免疫印迹法。根据免疫印迹法统计的资料报道，Ro52抗体与干燥综合征有更强的联系，本组病例中6例患者仅出现抗SS-A/Ro52kD抗体阳性，抗SS-A/Ro60kD抗体和抗SS-B/La抗体阴性。抗SS-B/La的临床意义与抗SS-A/Ro相似，与抗SS-A/Ro不同的是其临床灵敏度较低，但特异性较高[9～11]。本研究中腮腺功能不同程度损伤组间抗核抗体、抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体及抗SS-B/La抗体阳性率比较，差异均无统计学意义，说明这些抗体与唾液腺损伤程度无明显相关性，与部分文献报道的抗SS-B/La抗体与唾液腺损伤程度相关不一致[12]，可能与本组病例样本量较小有关，该结果还需要大样本量病例进一步研究。

RF作为一种临床常用的自身免疫抗体，不仅可用于类风湿关节炎的诊断，在其他自身免疫性疾病中的阳性率也较高，可以评估自身免疫性疾病的活动度[13～14]。ESR和CRP为较常用的炎症指标，也可以提示疾病的活动性。临床工作中常用RF、ESR和CRP等指标来监测干燥综合征的活动。本研究通过比较干燥综合征患者腮腺功能正常组、轻度损伤组、中度损伤组及重度损伤组间RF、ESR和CRP的差异，结果显示重度损伤组与功能正常组、重度损伤组与轻度损伤组RF比较差异均有统计学意义，重度损伤组与功能正常组ESR比较差异有统计学意义，各组间CRP水平比较差异均无统计学意义，虽然功能正常组、轻度损伤组及中度损伤组间RF、ESR差异无统计学意义，但重度损伤组RF、ESR较功能正常组明显增高，差异有统计学意义，说明RF、ESR水平较高的患者更易出现严重的唾液腺功能损伤。除此以外，类风湿因子、血沉水平较高的干燥综合征患者临床表现可能更复杂多样，易出现紫癜、白细胞减少、肾功能不全、间质性肺炎、自身免疫性甲状腺疾病等，这可能与患者体内B细胞处于免疫活化状态，易导致外分泌腺及腺体外脏器受累有关[15]。

总之，唾液腺动态显像对干燥综合征患者检出率较高，可以较准确评估唾液腺功能损伤程度，免疫相关指标中抗核抗体、抗SS-A/Ro60kD抗体、抗SS-A/Ro52kD抗体灵敏度较高，抗SS-B/La抗体特异度较高，对干燥综合征的诊断具有重要价值，而较高的RF及ESR水平对腮腺功能损伤程度具有一定提示作用。因此，唾液腺动态显像联合免疫相关指标检测可以更全面、更准确评估干燥综合征患者的病情，为临床诊断和治疗提供客观依据，改善患者预后。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-07-11 修回日期：2021-10-09）

（编辑：梁明佩）