玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸眼胶治疗对白内障超声乳化术后干眼症患者眼膜稳定性、眼液基础分泌量的影响
2021-01-15李月圆王学立赵娜
李月圆 王学立 赵娜
【摘要】 目的 探討玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸眼胶治疗对白内障超声乳化术后干眼症患者眼膜稳定性、眼液基础分泌量的影响。
方法 选取行白内障超声乳化术且术后出现干眼症的患者134例，回顾临床资料，根据医嘱制定的干预方案的差异，分为对照组（n=39）、聚丙烯酸组（n=43）和玻璃酸钠组（n=52），对照组予常规治疗，聚丙烯酸组和玻璃酸钠组在此基础上分别加用聚丙烯酸眼胶、玻璃酸钠滴眼液治疗，对比三组患者术后7天、14天、3周、1个月的主观干燥异物感（subjective drying foreign body sensation，DES）、泪液分泌试验（schirmer test，SIt）、泪膜破裂时间（tear film rupture time，BUT）、角膜荧光素染色评分（corneal fluorescein staining，CFS）变化。
结果 治疗前三组DES分值比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组DES分值均逐渐下降（P<0.01），玻璃酸钠组DES分值最低（P<0.01）。治疗前三组SIt比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3个周、1个月，三组SIt均逐渐升高（P<0.01），玻璃酸钠组SIt最高（P<0.01）。治疗前三组泪膜不稳定比率比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组泪膜不稳定比率逐渐降低，玻璃酸钠组最低（P<0.05）。治疗前三组CFS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组CFS评分均逐渐下降（P<0.01），玻璃酸钠组CFS评分最低（P<0.05）。134例患者治疗期间均未出现明显的不良反应。
结论 常规治疗联合人工泪液玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸眼胶治疗可有效改善白内障超声乳化术后干眼症患者的泪膜稳定性，增加眼液基础分泌量，缓解患者临床症状，玻璃酸钠滴眼液优于聚丙烯酸眼胶。
【关键词】 白内障超声乳化手术干眼症;玻璃酸钠滴眼液;聚丙烯酸眼胶;泪膜稳定性;眼液基础分泌量
中图分类号：R776.1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.005
【Abstract】 Objective To investigate the effects of sodium hyaluronate eye drops and polyacrylic acid eye gel on tear film stability and basal secretion of ocular humor in patients with xerophthalmia after phacoemulsification.
Methods 134 patients with postoperative xerophthalmia after phacoemulsification admitted to hospital were selected. Their clinical data were analyzed retrospectively. According to intervention plans formulated by doctors， they were divided into control group （n=39）， polyacrylic acid group （n=43） and sodium hyaluronate group （n=52）. The control group were given conventional treatment， the polyacrylic acid group and the sodium hyaluronate group were treated with polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops， respectively. And then， subjective drying foreign body sensation （DES）， schirmer test （SIt）， tear film rupture time （BUT） and the change of corneal fluorescein staining （CFS） at 7 days， 14 days， 3 weeks， and 1 month after surgery were compared in the three groups of patients.
Results Before treatment， there was no statistically significant difference in DES scores among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the DES scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in SIt between the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the SIt of the three groups increased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the highest （P<0.01）. Before treatment， there was no statistically significant difference in the rate of tear film instability among the three groups （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the tear film instability rates decreased gradually in the three groups， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in CFS scores among the three groups before treatment （P>0.05）. After 7 days， 14 days， 3 weeks and 1 month of surgery， the CFS scores of the three groups decreased gradually （P<0.01）， and that of the sodium hyaluronate group was the lowest （P<0.05）. No obvious adverse reactions were found among 134 patients during treatment.
Conclusion Routine treatment combined with artificial tears such as polyacrylic acid eye gel and sodium hyaluronate eye drops can effectively improve the tear film stability of xerophthalmia patients after phacoemulsification， increase the basic secretion of eye fluid and alleviate the clinical symptoms of patients， and sodium hyaluronate eye drops are superior to polyacrylic acid eye gels.
【Key words】 xerophthalmia after phacoemulsification; sodium hyaluronate eye drops; polyacrylic acid eye gel; tear film stability; ocular basal secretion
白内障是眼科极为常见的疾病，多发生于老年人[1]，称为年龄相关性白内障。本病发病率高，治疗难度相对较小，晚期白内障一般采取小切口囊外摘除术或超声乳化术治疗，后者术后视力恢复快、预后良好、疗效确切[2～3]，是目前临床上应用广泛的新型白内障手术。但值得注意的是，超声乳化术后患者可出现干眼症状[4]，未及时采取措施可能长期存在，因此临床工作者应重视超声乳化术后干眼症的治疗。为此，我们选取行白内障超声乳化术且术后出现干眼症的患者134例作为研究对象，探讨玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸眼胶治疗对白内障超声乳化术后干眼症患者眼膜稳定性、眼液基础分泌量的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年3月～2019年3月于本院眼科行白内障超声乳化术且术后出现干眼症的患者134例作为研究对象，回顾临床资料，根据医嘱制定的方案差异将其分为对照组（n=39）、聚丙烯酸组（n=43）和玻璃酸钠组（n=52），对照组予干眼症常规治疗，聚丙烯酸组和玻璃酸钠组在此基础上分别加用聚丙烯酸眼胶、玻璃酸钠滴眼液治疗。对照组男23例，女16例，年龄54～77岁，平均（63.17±6.82）岁，病程0.5～2年，平均（1.21±0.59）年;聚丙烯酸组男25例，女18例，年龄50～79岁，平均（61.85±7.34）岁，病程5个月～2.17年，平均（1.10±0.44）年;玻璃酸钠组男28例，女24例，年龄55～74岁，平均（62.45±6.51）岁，病程10个月～2.5年，平均（1.48±0.62）年。三组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）所有患者均为白内障超声乳化术后出现干眼症的患者，符合中华医学会眼科学分会角膜病学组《干眼症临床诊疗专家共识（2013年）》干眼症诊断标准：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一;②泪膜破裂时间（tear film rupture time，BUT）≤5 s或泪液分泌试验（schirmer test，SIt）无表面麻醉≤5 mm/5 min;③5 s
1.3 治疗方法
均予以超声乳化术：散瞳后行表面麻醉，做3.0 mm透明角膜切口，往前房内注入粘弹剂，环形撕囊，水分离，利用超声乳化将晶状体核粉碎，后将其与皮质物吸出，再次注入粘弹剂，移植人工晶体，将粘弹剂清除，切口水密[8]。对照组术后予预防感染、抗炎止痛等常规治疗，聚丙烯酸组在对照组基础上加用聚丙烯酸眼胶外涂眼部，4次/天;玻璃酸钠组在对照组基础上加用玻璃酸钠滴眼液（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H20053160）滴眼，4次/天。三组患者均于术后7天、14天、3周、1个月复查。
1.4 观察指标
（1）主观干燥异物感（subjective drying foreign body sensation，DES）：询问患者是否有自觉眼干、异物感、视疲劳等症状，分为0分（无症状）、1分（偶尔出现）、2分（症状轻微）、3分（持续存在、症状明显）[9]。（2）SIt：取5 mm×35 mm条状滤纸，一端置于结膜囊中外1/3处，一端垂下，5 min后取下测量滤纸湿润长度。正常值10～15 mm[10]。（3）BUT：囑患者眨眼后保持睁眼状态，滴入荧光素钠溶液观察角膜末次瞬目后，睁眼至角膜出现首个干燥斑时间，取三次平均值。正常值10～45 s，<10 s为泪膜不稳定[11]。（4）角膜荧光素染色评分（corneal fluorescein staining，CFS）：取荧光素滴于结膜囊内，裂隙灯下观察患者角膜表面是否有黄绿色荧光素。从角膜颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限观察，无染色为0分，点状染色1分，小片状染色2分，块状染色3分，共0～12分[12]。（5）观察患者治疗期间不良反应发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用重复测量方差分析，计数资料以例数（n）或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果
2.1 三组患者手术前后DES分值比较
治疗前三组DES分值比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组DES分值均逐渐下降（P<0.01），玻璃酸钠组DES分值最低（P<0.01）。见表1。
2.2 三组患者手术前后SIt比较
治疗前三组SIt比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组SIt均逐渐升高（P<0.01），玻璃酸钠组SIt最高（P<0.01）。见表2。
2.3 三组患者术后出现泪膜不稳定的比率比较
治疗前三组泪膜不稳定比率比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组泪膜不稳定比率逐渐降低，玻璃酸钠组最低（P<0.05）。见表3。
2.4 三组患者手术前后CFS比较
治疗前三组CFS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后7天、14天、3周、1个月，三组CFS评分均逐渐下降（P<0.01），玻璃酸钠组CFS评分最低（P<0.05）。见表4。
2.5 不良反应发生情况
134例患者治疗期间均未出现明显的不良反应。
3 讨 论
超声乳化术是目前白内障治疗常用的术式之一，主要为通过超声波将晶状体核粉碎后吸出、植入人工晶状体[13]，具有手术切口小、组织损伤少、预后良好等优势。但是，超声乳化术亦会对眼表、泪腺等结构造成一定的影响，有较大部分患者术后可出现眼干、异物感、易疲劳等干眼症状[14]，甚至长期存在泪膜不稳定、泪液分泌不足等表现，不利于患者术后舒适度、视觉质量的恢复。干眼症长期、反复发作，眼表面损害严重，对视力影响严重。因此，白内障超声乳化术后干眼症的治疗尤为急迫。
干眼症又称角结膜干燥症，为泪液的量、质或流体动力学出现异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害所致的疾病[15]，多表现为眼部痒感、干涩感、烧灼感、异物感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、视疲劳、不能耐受有烟尘的环境等[16]。白内障手术由于术前需予消炎滴眼液预防感染，加之术中所用表面麻醉药物均可刺激眼部正常组织。泪膜包括脂质层、水样层和黏蛋白层，其中黏蛋白层为结膜杯状细胞分泌[17]，而消炎、表麻药物的毒副作用可对正常结膜、角膜细胞尤其是结膜杯状细胞产生破坏作用，从而损害泪膜结构。同时，由于切口位置可能损伤三叉神经分支，从而使其调节角膜营养、代谢的功能受损，角膜营养供应不足、代谢紊乱，促使泪膜破裂时间缩短[18]，导致泪膜稳定性下降。手术过程中可能对角膜的正常形态有所破坏，导致角膜知觉减弱，瞬目减少，从而致使泪腺泪液分泌减少、蒸发太过，导致干眼症的发生。
聚丙烯酸眼胶是人工合成的黏蛋白聚合物，具有高黏性和假塑性，可模拟生理泪液，协助修复泪膜脂质层，多用于修复干眼症受损的眼表。玻璃酸钠是一种酸性黏糖，在人体内分布十分广泛，在结缔组织基质中存在。玻璃酸钠滴眼液具有与泪液相似的伸缩性和黏滞性[19～20]，明显延长泪膜破裂时间，增加泪膜稳定性。泪膜破裂时间是诊断干眼症的重要检查项目之一，可反映结膜杯状细胞有无损害、泪膜黏蛋白层是否存在，泪膜破裂时间缩短表明泪膜稳定性下降。BUT是在裂隙灯下观察患者眼睑从闭合状态睁开后泪膜表面出现第一个干燥斑的时间间隔，可了解瞬目后泪膜能否完整遮满角膜。本组研究结果表明，白内障超声乳化术后7天、14天、3周、1个月出现泪膜不稳定的患者比率从小至大依次为玻璃酸钠组、聚丙烯酸组、对照组。由此可见，采用玻璃酸钠滴眼液治疗的患者泪膜稳定性更高。同时，研究表示，SIt试验虽对干眼症病情程度敏感性划分程度较低，但却可作为水液不足型干眼症的重要指标[21]。泪液在结膜囊内的贮存量主要由TMH体现，而干眼症手术中的切口往往会使角膜缘神经纤维受损，阻碍切口周围的神经纤维内神经递质的传输，致使局部角膜知觉衰退，泪液的反射性分泌量显著减少;SIt通过对患者眼表进行刺激、促进其泪腺分泌泪液，评估患者泪分泌功能。而玻璃酸钠滴眼液是由 N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替生成的高分子多糖体生物材料，具有良好的生物相容性[22]。在临床实验中[23]发现，玻璃酸钠滴眼液在增加药物黏度的同时，还克服了眼睑眨动困难的缺点;同时在使用该药物时，其可在眼表形成一层膜，具有促进药物长期吸收及角膜细胞的再生作用。本研究结果显示，在术后7天、14天、3周、1个月时间段内，SIt长度从大至小为玻璃酸钠组、聚丙烯酸组、对照组，考虑其原因为玻璃酸钠滴眼液可在角膜形成保护膜，对角膜细胞的再生、角膜的愈合具有促进作用，恢复角膜末梢神经功能，增加瞬目，从而促使泪液分泌。此外，本研究对患者进行主观异物感询问发现，在术后7天、14天、3周、1个月时间段内，DES评分从低至高为玻璃酸钠组、聚丙烯酸组、对照组，可见玻璃酸钠组患者干眼症状更少、舒适度更高。究其原因：一方面与干眼症患者深受疾病困扰更加关注用眼习惯，使症状得到改善;另一方面玻璃酸钠具有良好的保湿作用，同时可抗炎、促进修复，生物耐受性高，使患者术后眼部舒適度增加。而CFS是明确角膜表面是否存在缺损状况的临床指标，本研究发现，术后1个月，玻璃酸钠组CFS评分小于对照组，其余时间段各组CFS评分比较无意义。表明玻璃酸钠可在一定程度上改善角膜上皮损伤。而干眼症的发生与炎症反应具有密不可分的关系，IL-1β及 TNF-α均是参与炎症反应的重要因子，其水平的变化可减少神经递质的释放，使受神经功能调控的泪液分泌功能降低，加重干眼症病情[24～25]。本研究为单中心、回顾性研究，临床资料收集不全，使得研究受到一定的限制，后期将扩大样本量或开展多中心合作研究以进一步深入研究。
综上所述，常规治疗联合人工泪液玻璃酸钠滴眼液、聚丙烯酸眼胶治疗可有效改善白内障超声乳化术后干眼症患者的泪膜稳定性，增加眼液基础分泌量，缓解患者临床症状，玻璃酸钠滴眼液优于聚丙烯酸眼胶。
参 考 文 献
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（收稿日期：2021-02-23 修回日期：2021-07-26）
（编辑：梁明佩）
