高位结肠净化联合肾康栓保留灌肠治疗非透析患者慢性肾脏病4期临床研究

王心怡，成晓萍

(1.陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医医院肾病一科，陕西 西安 710003)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)属中医“肾衰病、虚劳、关格”范畴，此病以脾肾亏虚为本，脾虚则升降失常，肾虚则气化失司，久则三焦通行障碍、血液运行不畅，进而浊毒、瘀血内生，终至脏腑功能失调，正气亏虚。现代医学认为该病如不及时有效防治将进展致终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)严重影响患者的生存质量[1]。因此延缓CKD进展、保留残存肾功能，探索符合患者病情的安全、有效、可操作性强的治疗方法已成为目前亟待解决的问题[2]。近年来中药保留灌肠逐渐发展，联合高位结肠净化后弥补了原始保留灌肠部位低、吸收差的缺点，有效减轻患者症状、延缓疾病进展[3]。本研究以我院收治的CKD4期非透析患者作为研究对象，采用结肠净化联合肾康栓高位保留灌肠治疗，观察其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取病例来源于2015年6月至2017年12月于陕西省中医医院肾病科住院的105例CKD 4期非透析患者。按随机数表法分三组，即肾康栓组、中药组和空白组。实验结束时共完成98例，有7例脱落(肾康栓组脱落3例，中药组脱落4例)，脱落原因为依从性差不能完成足疗程。肾康栓组：男26例，女14例；年龄23～70岁，平均(50±12)岁；原发病为慢性肾小球肾炎者11例，糖尿病肾病者12例，高血压肾病者9例，高尿酸肾病者2例，其他3例；中药组：男19例，女12例；年龄25～70岁，平均(55±13)岁；原发病为慢性肾小球肾炎者7例，糖尿病肾病者10例，高血压肾病者8例，高尿酸肾病者3例，其他3例。空白组：男17例，女13例，年龄35～79岁，平均(59±13)岁；原发病为慢性肾小球肾炎者9例，糖尿病肾病者3例，高血压肾病者10例，高尿酸肾病者2例，其他5例。三组患者年龄、性别、原发病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

西医诊断标准：依据“慢性肾脏病”诊断分期标准[4]：CKD 4期患者肾脏受损超过3个月，且肾小球滤过率(GFR)重度下降，在15～29.9 ml/min。

中医辨证标准：中医属“气虚血瘀，浊毒内停”证。参照《中药新药临床标准指导原则》[5]主症：乏力懒言，少气倦怠，食少纳呆，腰膝酸软等；次症：肌肤甲错，面色晦暗黎黑，腰痛固定或伴刺痛等；舌脉：舌淡暗有齿痕或紫暗，可见瘀点瘀斑，脉细涩。

病例纳入标准：①入选对象为年龄18～70岁患者；②符合慢性肾脏病“气虚血瘀，浊毒内停”证候；③纳入病例为CKD 4期非透析患者，且1个月内未行结肠净化及灌肠疗法的病例。排除标准：①已行肾脏替代治疗者；②严重心、脑血管，神经系统疾病者；③严重内痔、肠道肿瘤者；④近期行下消化道手术及急腹症者；⑤妊娠期、哺乳期妇女；⑥近期感染，且服用抗生素者。

1.2 治疗方法

1.2.1 空白组：以控制血压、血脂，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血为主，嘱患者低盐优质低蛋白饮食。并配合“高位结肠净化”治疗，步骤如下：①开机并设置参数：水温控制适中，总灌注量18～20 L；②机器加热时，按照A液∶B液∶水=1∶1.3∶34配备净化液；③患者双腿屈曲，暴露肛门；将探头两端浸润，充分润滑后一端送至肛门40～50 cm处，行净化治疗。净化时间40～60 min，净化液清洗肠道。在高位结肠净化治疗后给予200 ml纯净水保留灌肠。

1.2.2 肾康栓组：在空白组治疗基础上，配合高位结肠净化联合肾康栓药物保留灌肠，药物保留灌肠方法如下：将肾康栓(国药准字Z20050482；规格：3 g/粒)7粒溶解于200 ml纯净水中，温度控制在36～38 ℃，净化结束后退出粗探头，再将肾康栓灌肠液注入肠腔，保留30 min。

1.2.3 中药组：在空白组治疗基础上，配合高位结肠净化联合中药汤剂保留灌肠，灌肠方药参考既往文献并结合我科灌肠协定方，证属血瘀湿热，浊毒内停，方药组成为蒲公英20 g，大黄10 g，煅牡蛎20 g，红藤20 g，由陕西省中医医院制剂室统一煎制成200 ml保留灌肠液。操作方法同肾康栓组。

1.3 观察指标 ①记录患者姓名、性别、年龄、原发病等一般资料情况。②采集患者清晨空腹血，记录治疗前后肾功能：内生血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acud,UA)、胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)、估算肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,eGFR);电解质:血钙(Ca)、血磷(P)、血钾(K)及血红蛋白(HGB)等实验室指标。③记录不良反应情况。

1.4 疗效观察 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。显效：症状积分减少大于等于60%，血Scr降低大于等于20%。有效：症状积分减少30%～59%，血Scr降低10%～19%。稳定：症状有所改善，积分减少小于30%，血Scr无增加或降低小于10%。无效：症状无改善或加重，血Scr增加。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计数资料用[例(%)]表示，用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，两组间对比采用成组t检验，两组内对比采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者临床疗效比较 见表1。肾康栓组有效率为94.59%，中药组有效率为80.65%，空白组有效率为60.00%，肾康栓组疗效优于中药组及空白组(P<0.05)。

2.2 三组患者治疗前后肾功能指标比较 见表2。治疗前三组患者SCr、BUN、UA、Cys-C、eGFR比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后肾康栓组SCr、BUN、UA均低于治疗前，eGFR高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；肾康栓组SCr、BUN与空白组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)；肾康栓组与中药组治疗后肾功指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。中药组SCr、BUN、UA治疗后较治疗前降低，eGFR较治疗前增高，差异有统计学意义(P<0.05)。空白组治疗前后肾功指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 三组患者治疗前后肾功指标比较

2.3 三组患者治疗前后电解质及血红蛋白指标比较见表3。治疗前三组患者血钙(Ga)、血磷(P)及血钾(K)及血红蛋白(HGB)比较差异无统计学意义(P>0.05)。肾康栓组经治疗后血钙水平较治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，血磷水平治疗后上升，差异比较有统计学意义(P<0.05)，血钾水平与治疗前比较降低，差异比较有统计学意义(P<0.05)，但与中药组、空白组组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。空白组、中药组Ga、P、K指标治疗前后无统计学意义(P>0.05)。肾康栓组血红蛋白水平较治疗前数值升高，差异比较有统计学意义(P<0.05)，但与中药组、空白组组间对比差异无统计学意义(P>0.05)；空白组和中药组血红蛋白水平治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组患者治疗前后电解质和血红蛋白指标比较

2.4 不良反应 治疗过程中，参与者均未出现严重不良反应。肾康栓组及中药组各1例患者出现漏液现象，空白组1例患者出现腹胀，休息后缓解，未作特殊处理。

3 讨 论

慢性肾脏病病程迁延进展，分5期，CKD 1～2期治疗以减少尿蛋白、稳定血压、纠正原发病为主；CKD 3～4期治疗以保留残存肾功能为主，研究认为此阶段预后差、死亡率高且CKD 4期患者肾小球滤过率较其他期下降快。若不及时有效干预，患者将快速发展至CKD 5期，即终末期肾病，并进行血液透析、腹膜透析或肾移植等肾脏替代治疗，严重影响患者的生存质量，给社会和家庭带来巨大的经济负担和生活压力，因此CKD 4期是慢性肾脏病治疗的关键阶段，与疾病的转归预后密切相关。中西医结合治疗现已逐渐运用于CKD 4期，并取得了较好疗效。一项多中心、双盲、随机对照研究表明，中西医结合治疗CKD疗效优于单纯西医治疗。

中医无“慢性肾脏病”记载，依据症状表现可将其归属于“肾衰病、虚劳、关格”范畴。此病以脾肾亏虚为本，浊毒瘀血为标。CKD 4期患者脾肾亏虚，脾不运化，肾不行水，故水液运化失常，水湿停滞则内生浊毒；病程日久，迁延难愈，则瘀血内生。治疗应以“补肾泄浊、益气活血”为法[1]。本研究在西医治疗基础上联合肾康栓保留灌肠，肠道给药最早见于《伤寒杂病论》，其记载有“蜜煎导法”“猪胆汁导法”等，“大肠者，传化之府，主津液及传化糟粕”，临床运用此法实现“通腑泄浊”。现代医学认为肠道是排出体内毒素和代谢废物的重要通道[6]，直肠给药能使药物直接作用于肠黏膜，避免“首过效应”[7]，确保疗效；直肠长度长、表面积大，更增加了药物的作用面积[8]。高位结肠净化利用结肠黏膜进行弥散渗透，使血循环中有毒物质与净化液中有益成分进行交换，有效清除了患者体内蓄积的毒素及多余水分，缓解了慢性肾脏病进展[9]。高位结肠净化联合药物保留灌肠，能有效清除肠内代谢废物和毒素[10]，增加药物渗透性，使疗效得到提升[11]。

我科既往常应用高位结肠净化联合中药汤剂保留灌肠，中药组方为我科灌肠协定方，其疗效在临床应用中已得到肯定[12]，而“肾康栓”为依据叶传蕙教授治疗慢性肾功能衰竭的经验方研发而来，药效学研究表明肾康栓可有效改善患病大鼠的肾功能水平，有减轻肾小球硬化及肾间质纤维化[13]等作用，因此考虑高位结肠净化联合肾康栓保留灌肠对CKD患者的治疗应更具针对性，疗效更佳。“肾康栓”由“大黄、 黄芪、 丹参、红花”组成，有降逆泄浊、益气活血之效。方中大黄为君，功在逐瘀通经，升清降浊[13]；黄芪为臣，旨补益肺肾，健脾益气；丹参红花为佐，以养血活血，祛瘀利湿，四药共同针对脾肾亏虚、湿浊瘀血内停之证，共奏“泻腑补脏”[14]之效，以扶助正气，祛邪外出。现代药理研究认为大黄可保护肾脏，延缓慢性肾脏病进展，大黄中蒽醌类物质可有效抑制细胞增生及细胞外基质合成，抑制残存肾的高代谢状态，延缓肾小球肥大，并具有改善脂质代谢及氮质紊乱的作用；黄芪补气，可增强免疫，并具有抗血小板凝集，降低血液黏稠度的功效，从而改善微循环，改变肾脏局部血流[15]；丹参具有参与体内氧化应激，改善慢性肾脏病者微炎症状态的作用[16]，与红花合用增加肾血流量，改善微循环，预防肾内血栓形成[17]。

本研究结果显示，治疗后肾康栓组和中药组Scr、BUN、UA均有所下降，eGFR均升高，肾功能明显改善，而空白组均无明显变化。表明高位结肠净化联合肾康栓保留灌肠与联合中药保留灌肠均是治疗CKD 4期非透析患者行之有效的方法。肾康栓保留灌肠具有配制简单，无需开具中药再经煎药房煎煮后送至临床使用的优势，其操作简单，更易于临床广泛应用。研究还发现肾康栓组治疗后血磷增高，考虑为治疗后患者体内毒素减轻，身体状态好转，饮食改变导致，临床中应嘱患者优化饮食结构，预防高磷血症；肾康栓组血钾水平较治疗前降低，可认为是结肠净化疗法使患者保持大便通畅，促进了食物、药物中钾离子的排泄。肾康栓组患者血红蛋白水平较治疗前提高，考虑肾康栓中红花、丹参活血化瘀，具有增加血流量，改善血液循环的功效，黄芪补气生血，对血红蛋白水平的提升也有一定影响。

综上所述，高位结肠净化联合肾康栓保留灌肠能有效改善CKD 4期非透析患者的肾功能水平，降低血钾、提高血红蛋白水平，改善患者生活质量且操作简便，安全性高，可认为是临床减轻CKD 4期非透析患者体内毒素水平，延缓肾损害进展行之有效的方法。