光学相干断层扫描血管成像在观察视网膜静脉阻塞患者黄斑血流变化中的临床应用

张分队,陆慧琴,武炳慧,黎彦宏,索 琰,吴惠琴

(西安市第一医院眼科，陕西 西安 710002)

视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)是继糖尿病视网膜病变后的第二大视网膜血管性疾病，常因导致黄斑水肿、视网膜出血或缺血而引起视力丧失。光学相干断层扫描仪(Optical coherence tomography，OCT)可以清楚显示视网膜的各层结构，尤其是与视力密切相关的视网膜黄斑区外界膜、椭圆体带的完整性[1]，是评估预后的重要指标，但是不能显示视网膜血流情况。光学相干断层扫描血管成像 (Optical coherence tomography angiography，OCTA)是一项快速、无创的眼底检查方法，它可以对视网膜脉络膜血流进行实时成像，量化分析视网膜脉络膜的血流变化[2]。本研究应用蔡司OCTA分析软件对38例RVO患者和60例正常人的视网膜黄斑区不同区域血流变化进行观察和分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2018年1-8月就诊于我院眼科的38例RVO患者(38眼)作为观察组，选取同期60例健康者(60眼)作为对照组。其中观察组男18例18眼,女20例20眼，平均年龄(46.3±12.4)岁；对照组男29例29眼,女31例31眼，平均年龄(46.1±11.6)岁。病例纳入标准：无任何眼部疾病、外伤史、手术史，眼压为10～21 mmHg，眼轴长度小于25 mm，最佳矫正视力(BCVA)≥0.8，年龄36～72岁。排除标准：合并有其他影响视网膜和脉络膜血流的眼部疾病或既往眼部手术史。本研究遵守赫尔辛基宣言，并经本院伦理委员会审核批准。RVO组与对照组的年龄、性别、眼压和眼轴长度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 RVO组和对照组的基线资料比较

1.2 研究方法 所有入选者均行全面眼科检查：裂隙灯、眼压(日本Topcon)、眼部B超(法国光太A/B超)、眼轴长度(德国CarlZeiss)、散瞳90D前置镜下眼底检查和OCTA(德国CarZeiss)检查，记录并收集所有相关结果。OCTA为卡尔蔡司光学相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT 5000，选择视网膜血流成像3 mm×3 mm和6 mm×6 mm扫描模式，每种扫描模式均扫描2次，信号强度均≥7，选择清晰度最高的图像用于分析。所有检查图像均由同一医师拍摄。观察并记录OCTA检查中RVO组和对照组黄斑区不同区域的视网膜浅层血管骨架、血流密度、FAZ周长、面积及充实度的数值并进行统计学分析。

1.3 观察指标 血管骨架、血流密度、FAZ周长、FAZ面积、充实度。

2 结 果

两组间血管骨架、血流密度、FAZ的变化显示，与同年龄组正常人眼底黄斑区视网膜表层血流情况相比，在3 mm×3 mm和6 mm×6 mm扫描模式下，RVO患者黄斑区视网膜表层血管骨架减少、血流密度降低、FAZ的周长和面积均扩大且充实度下降，见表2、3。

表2 RVO患者与对照组黄斑区3 mm×3 mm区域血管骨架、血流密度、FAZ的变化

续 表

表3 RVO患者与对照组黄斑区6 mm×6 mm区域血管骨架、血流密度、FAZ的变化

3 讨 论

视网膜细胞代谢环境的稳定是视功能的基础，而其所需的营养物质来源于两个互不交通的血管系统：视网膜血管系统和脉络膜血管系统。视觉神经冲动由三级神经元构成，其中二级神经元(水平细胞、无长突细胞、双极细胞、muller细胞)和三级神经元(神经节细胞)的营养供应来自视网膜中央动脉，而一级神经元(视锥、视杆细胞)的营养供应来自于脉络膜毛细血管，代谢的终产物由相应的静脉系统排除。良好的视网膜和脉络膜血液循环是三级神经元正常生理活动的基础，对视功能的稳定至关重要[3]。视网膜静脉阻塞患者多合并高血压、高血脂等全身疾病，需综合、全病程的管理和治疗[4]。近年来，光学相干断层扫描血管成像技术以其快速、无创的特点成为视网膜疾病常用的检查方法，同时可以量化分析视网膜血流情况[5]，为我们研究RVO患者黄斑区视网膜血流变化和采取有效治疗措施提供了客观依据[6]。

本研究借助OCTA，观察了在我院就诊的36例RVO患者黄斑区视网膜表层血流情况，在3 mm×3 mm区域，我们发现RVO患者黄斑区视网膜表层血管骨架长度中心(6.8529±1.8598)mm，内层(16.2961±3.9415)mm，外层(15.4961±3.6863)mm，与同年龄组健康者的黄斑区血管骨架长度中心(9.1308±3.8592)mm，内层(21.3462±2.3953)mm，外层(19.9615±2.4057)mm相比、RVO患者黄斑区视网膜表层不同区域血管骨架长度均减少；RVO患者黄斑区视网膜表层血流密度中心(0.0952±0.0416)，内层(0.3108±0.0685)，外层(0.2950±0.0645)，与同年龄组健康者黄斑区视网膜表层血流密度中心(0.1541±0.0701)，内层(0.3766±0.0412)，外层(0.3515±0.0419)相比，RVO患者黄斑区视网膜表层各个区域血流密度均下降；同时我们发现RVO患者黄斑区视网膜表层FAZ的周长(3.2570±0.9618)mm、FAZ的面积(0.4835±0.1039)mm2，与同年龄组健康者黄斑区视网膜表层FAZ的周长(2.3807±0.4939)mm、FAZ的面积(0.3200±0.1239)mm2相比，都扩大；充实度越接近1表明拱环越规则，RVO组充实度(0.5523±0.1354)，与同年龄组健康者的充实度(0.6853±0.0965)相比，充实度下降，这与Wang等的研究结果一致[7]，RVO患者视网膜黄斑拱环遭到不同程度的破坏，黄斑区处于缺血状态，视力受到影响。

3 mm×3 mm扫描模式的分辨率是12.244898 μm，6 mm×6 mm扫描模式的分辨率是17.142857 μm。与6 mm×6 mm扫描模式相比，3 mm×3 mm扫描模式的分辨率高，但不能完全覆盖RVO患者的所有病灶[8-9]，因此本研究同时进行6 mm×6 mm的扫描模式，对观察组和对照组进行检查，结果发现RVO患者黄斑区视网膜表层血管骨架长度中心(7.7529±2.6762)mm，内层(13.3680±4.5711)mm，外层(13.1880±3.5172)mm，完整(13.1000±3.6497)mm，与同年龄组健康者的黄斑区视网膜表层血管骨架长度中心(10.9000±3.2323)mm，内层(17.5692±1.8678)mm，外层(18.3307±1.5771)mm，完整(17.8615±1.6235)mm相比、RVO患者黄斑区视网膜表层不同区域血管骨架长度减少；RVO患者黄斑区视网膜表层血流密度中心(0.1611±0.1002)，内层(0.3193±0.1159)，外层(0.3200±0.0958)，完整(0.3166±0.0955)，与同年龄组健康者的黄斑区视网膜表层血流密度中心(0.2403±0.0695)，内层(0.4135±0.0491)，外层(0.4506±0.0463)，完整(0.4345±0.0464)相比，RVO患者黄斑区视网膜表层不同区域血流密度下降。

同时我们发现RVO患者黄斑区视网膜表层FAZ的周长(3.7968±0.7668)mm，FAZ的面积(0.5094±0.1907) mm2，与同年龄组健康者的黄斑区FAZ的周长(2.3261±0.4621)mm，FAZ的面积(0.3415±0.1328)mm2相比，都扩大；而RVO患者视网膜黄斑区FAZ的充实度(0.6352±0.0929)，与同年龄组健康者FAZ的充实度(0.731±0.0710)相比，明显降低。RVO组FAZ扩大，表明RVO患者视网膜黄斑拱环的完整性遭到不同程度的破坏，黄斑区处于缺血状态。而黄斑区是视细胞最密集、代谢是最活跃的区域，一旦出现缺血、内环境紊乱，视功能将会受到影响[9]。以往的临床研究表明RVO患者的预后视力与年龄、全身情况、病程，特别是视网膜黄斑区的外界膜、椭圆体带完整性密切相关[10]，主要是视网膜黄斑区形态学的改变与RVO预后之间的关系。本研究结果发现RVO患者视网膜黄斑区在出现形态学改变之前视网膜黄斑区的血流已经发生变化[11-12]。当视网膜静脉阻塞时，视网膜内层血管骨架减少、血流密度降低，其所供应的外核层(水平细胞、无长突细胞、双极细胞、muller细胞)和神经节细胞受到影响，神经元代谢出现障碍；而在静脉阻塞初期脉络膜血流是未受影响[13]，所以由其供应的视网膜光感受器细胞(视锥、视杆细胞)的生理活动是不受影响的。也就是说视觉神经冲动的产生基本正常而视觉神经冲动的传导出现障碍，RVO患者的视力将会受到不同程度的影响。在OCTA问世之前，我们对视网膜的缺血情况只能通过FFA检查来明确，但FFA检查受制于全身条件较多，并且这是一种有创检查，不是所有的患者都能接受，当视网膜在有出血和渗出时影响判断的准确性[14-15]，而OCTA则不会受这些因素的干扰。

总之，OCTA是一种简便、无创、可以重复进行的检查手段，为早期应用改善视网膜和脉络膜血液循环的药物恢复RVO患者的视功能提供客观依据。