冠状动脉支架植入术后应用氯吡格雷对患者焦虑、抑郁、应对方式等应激反应影响的临床研究

冯 逢，顾立学

(锦州医科大学附属第一医院门诊科，辽宁 锦州 121000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)为冠状动脉长期缺氧、缺血等情况下所致管腔狭窄或堵塞，又称为冠状动脉性心脏病和缺血性心脏病，简称为冠心病[1]。据不完全统计2020年死于心血管疾病人数占总死亡人数的40%，成为威胁人类健康和生命安全的慢性进展急性发作疾病[2]。随着我国老龄化问题日趋严重，慢性非传染性疾病的防治成为医疗卫生重点拓展研究方向，特别是心脑血管疾病，如何针对性治疗和预防并发症发生成为临床实践中亟待解决难题[3]。而经皮冠状动脉支架植入术为冠心病的首要治疗方法，在冠状动脉管腔狭窄部位经心导管植入支架，增强心肌血流灌注情况，可改善管腔狭窄和堵塞问题[4]。近些年，情绪障碍与身心健康相互之间的关系逐渐成为人们关注的焦点，通过不断拓展双心医学领域发现，冠心病的发生、发展、转归与焦虑抑郁是相互关联的。因此，研究冠心病支架术后常规氯吡格雷治疗后心理状态和应对方式以及相关的影响因素，对于提升患者治疗依从性和优化手术效果均有重要意义，有助于制定适合冠状动脉支架术后照护模式和推动相关研究提供有利参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月至2019年10月我院心内科收治的510例拟行冠状动脉支架术患者资料，病例纳入标准：①首次行冠状动脉支架术；②经心电图、心肌酶等检查符合2000年制定的美国心脏病学会制定相关标准；③意识清醒，可独立完成调查人员所提出问题；④患者和家属熟知本次调查目的，并自愿签署知情同意书。排除标准：①近半年内服用过氯吡格雷药物治疗；②存在抗凝药物和血小板药物治疗禁忌证；③活动性消化性溃疡；④近1年内发生脑血管意外。本次调查经过我院伦理委员会人文伦理评审批准。

1.2 研究方法 调查问卷包括一般资料调查表、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、医学应对方式量表(Medical Coping Style Scale，MCMQ)三部分。向患者讲解问卷内容、目的及意义，告知患者各选项含义，保证发放调查问卷填写完整且可全部回收。

1.2.1 一般调查量表：根据实际需求设计，包括年龄、性别、民族、居住地、职业、文化程度、家族史、家庭收入、医疗费用支付方式、有无基础病史、是否与患者同住。

1.2.2 SAS：此量表为华裔教授Zung在1971年编制，该量表Cronbach’s α系数为0.803，内容包含4项正性条目(1～4正序计分)和16项负性条目(4～1分倒序计分)，其中无焦虑为<50分、轻度焦虑为50～59分、中度焦虑为60～69分、重度焦虑为>70分，分数越高说明患者焦虑症状越严重。

1.2.3 SDS：此量表为华裔教授Zung在1965年编制，该量表Cronbach’s α系数为0.871，内容包含10项正性条目(1～4正序计分)和10项负性条目(4～1分倒序计分)，其中无抑郁<53分、轻度抑郁为53～62分、重度抑郁为63～72分，分数越高说明患者抑郁症状越严重。

1.2.4 医学应对方式量表：参照《医学应对方式》评价量表，并结合冠状动脉支架术患者心理特征进行内容和选项的修订，该量表的Cronbach’s α系数为0.89，其中消极应对方式包括屈服和回避2个维度，积极应对仅为面对1个维度，何种应对方式评分越高说明患者侧重于采取该种应对方式。

2 结 果

2.1 患者一般资料 受试患者中，男性占50.39%、女性49.61%；年龄18～35岁占29.41%、36～45岁37.25%、≥46岁33.33%；汉族占86.86%、少数民族13.14%；居住城市占33.92%、农村66.08%；文化程度中小学及以下占28.04%、中学及中专52.94%、大专及以上19.02%；机关事业单位占9.80%、企业职员13.73%、农民或无职业者76.47%；有家族史占13.73%、无家族史86.27%；家属与患者同住占69.22%、未与患者同住30.78%；家庭月收入占<2000元37.25%、2000～3000元26.86%、>3000元35.88%；医疗保险支付方式占25.49%、农村合作医疗支付方式62.75%、自费支付方式11.76%；有基础疾病占56.67%、无基础疾病43.33%；无、轻、中、重度焦虑占比分别为69.80%、15.49%、10.20%、4.5%；无、轻、中、重度抑郁占比分别为62.55%、16.67%、9.61%、11.18%，见表1。

2.2 不同应对方式患者焦虑和抑郁评分 随患者焦虑和抑郁程度越严重选择消极应对方式越明显；反之，随患者焦虑与抑郁程度越轻选择积极应对方式越明显。见表2。

2.3 不同焦虑与抑郁患者心理情绪与应对方式的相关性分析 经相关性分析，轻、中重焦虑和轻、中、重抑郁与消极应对方式存在正向关系，而与积极应对方式存在负向关系(P<0.05)，见表3。

2.4 影响焦虑与抑制患者消极应对方式的多因素分层回归分析 经多因素分层回归分析，年龄、文化程度、家庭收入、轻中重度焦虑与中重度抑郁与消极应对方式存在密切关系，见表4。

表1 患者一般资料分析

表2 两组不同应对方式患者焦虑和抑郁评分(分)

表3 不同焦虑与抑郁患者心理情绪 与应对方式的相关性分析

表4 影响焦虑与抑制患者消极应对方式 多因素分层回归分析

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化疾病为引起人类死亡的重要因素，针对近些年完全数据统计的模型预测，2030年我国因心血管疾病死亡人数将上升至2360万[5-6]，由于冠心病病程较长，且伴有气短、胸闷、胸痛等反复不适症状，且随病情逐渐加重，生活质量和满意度逐渐下降，引发患者负面情绪，加之长期反复治疗的高昂费用，经济压力和负面情绪使得患者感觉自身为家庭生活的负担，社会价值观丧失，引发焦虑和抑郁等心理情绪障碍。

焦虑状态为以持续性或发作性的紧张情绪为主的心理情绪障碍[7]。而抑郁状态为以目前所处环境不符的持续性情绪低落为主的心理情绪障碍[8]。而冠心病焦虑、抑郁状态患者除单独疾病表现之外，还伴有睡眠障碍、心慌心悸、急躁易怒、疲乏无力、坐卧不安、兴趣丧失、悲伤欲哭等自主神经功能紊乱症状，大部分患者经过各项检查均无异常检查结构，使得患者反复就诊和自我要求检查，采取不配合治疗、放弃治疗、自行增减药物等消极应对方式[9]。应对方式为个体在面对环境改变、压力及生活事件时，做出的有目的、有意识调整情绪和身体改变，可简化为个体面对应激事件采取的平衡、稳定的应对策略[10]。

3.1 冠状动脉支架术后焦虑和抑郁及应对方式现状 本次研究结果显示510例患者中有356例无焦虑和319例无抑郁患者，其余患者根据焦虑和抑郁自评量表将其分出轻中重度级别，其中焦虑组中79例轻度、52例中度、23例重度，抑郁组中85例轻度抑郁、49例中度、49例重度。不同严重程度的焦虑和抑郁患者均给予医学应对量表的测评，采取消极应对方式较多，且发现随焦虑和抑郁严重程度加重，其消极应对评分越高。由此说明焦虑和抑郁患者严重影响患者术后转归和病情恢复。本次研究结果显示510例患者中356例无焦虑和319例无抑郁患者通过应对方式评分测评，发现焦虑组中轻、中、重度焦虑患者主要采取积极应对方式，而抑郁组中轻、中、重度抑郁患者主要采取消极应对方式，且随焦虑和抑郁严重程度加重，消极应对方式评分越高和积极应对评分越低。

3.2 冠心病伴发焦虑和抑郁的发病机制

3.2.1 下丘脑肾上腺素轴：冠心病症状影响患者活动能力和日常生活，且支架术后并发症、排异药物费用、自理能力等，严重影响患者的情绪、认知、行为，长期神经体液改变促使生物应激反应，使得身心疲惫，引起焦虑和抑郁心理情绪，而焦虑、抑郁状态刺激去甲肾上腺素和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴病理性亢进，引起迷走神经和交感神经功能紊乱，促进儿茶酚胺水平升高，加快心率和增加心肌耗氧量，诱发并发症发生[11]，由此可见焦虑和抑郁与冠心病的发生、发展、转归均存在密切关系。

3.2.2 炎症学说：无论术前和术后的不适症状使得患者细胞间粘附分子(ICAM-1)、血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症因子水平显著升高，促使患者体内炎症反应，增加焦虑和抑郁状态的活跃性[12]。

3.2.3 行为因素：焦虑和抑郁的心理因素所产生的行为因素对冠心病恶化和术后转归有着重要影响，疾病不适症状使得活动能力、健康状况、社会支持减少，且多采取消极应对方式，如熬夜、吸烟、进食高盐高油高脂食物等，诱发焦虑和抑郁等负性心理情绪障碍，增加心血管疾病复发或加重的风险。

3.2.4 血管性因素 ：冠心病等慢性血管性疾病，可导致皮下、额叶等区域微血管损伤，促使焦虑和抑郁情绪等边缘系统-纹状体-丘脑环路调控失控，调节情绪稳定的神经递质通路被阻断，最终形成焦虑和抑郁状态[13]。

3.3 冠状动脉支架术后焦虑抑郁与应对方式的相关性

3.3.1 社会因素：社会因素主要包括居住环境、经济压力及社会舆论等，当获得社会支持较少时，易表现出情绪低落和恐惧感，面对术后并发症表现出消极应对方式。

3.3.2 患者因素：①年龄方面：随年龄的增长，机体各项功能逐渐衰退、活动受限、心理思维活动减弱，独居、经济困难、性格内向患者，在术前和术后并发症或不适症状，为减少亲朋好友的担心，较少或较轻的表达内心感受，最终引发焦虑和抑郁等负面心理障碍，甚至由于周围人的不理解，表现出消极应对方式[14]。②文化程度：无论是高和低文化水平的冠心病患者，均可出现焦虑和抑郁负面情绪心理障碍，低文化程度患者对冠心病认知不全面或误解医师的治疗方案，产生多疑、恐惧、担忧等心理；而高文化水平患者非但不会误解医师治疗方案，还会造成过度对网络疾病解释的研究，对慢性疾病的痊愈期望度过高，增加焦虑和抑郁负面心理情绪障碍的发生和发展。因此高低文化对疾病的理解不同可产生不同心理情绪障碍，未得到及时纠正认知和行为促使患者采取消极应对方式[15]。③家庭收入：低家庭收入水平导致使得患者对定期复查和定时服药等依从性较低，认为反复就诊或日常保健增加家庭日常开销，部分患者为保证家庭生活质量，选择间断或减少服药和复查，甚至不理会或放弃冠心病此类慢性疾病一过性症状的治疗等消极应对方式[16]。

3.4 冠状动脉支架术后患者消极应对方式的干预建议

3.4.1 关注不同年龄段的特点： 临床应充分考虑不同年龄段的人生阅历，针对青壮年、中老年及高龄患者应给予心理疏导，增强焦虑和抑郁心理情绪障碍的早发现、早治疗。

3.4.2 争取社会福利：家庭收入低为导致患者消极应对方式的行为因素，临床可通过医疗救助减免、社会募捐等社会福利方式，最大程度增加患者信息、治疗获取及药物的提供。

3.4.3 正确认知引导： 针对高文和低文化水平患者对疾病的认知程度制定正确引导方案，避免低文化水平理解不全面和高文化水平矫枉过正，促进形成积极观念和应对问题，配合临床治疗。

综上所述，冠状动脉支架术后氯吡格雷药物治疗后改善心理和行为因素对转归的影响具有重大意义，可促进患者病情康复。