区域型肝内胆管结石手术方法选择及术后结石残留、复发的危险因素分析

余 伟，雷 斌

(1．陕西省榆林市第一医院普通外科，陕西 榆林719000；2.陕西省榆林市中医医院普通外科，陕西 榆林719000)

肝内胆管结石多为原发于肝内胆管部位的色素性结石。肝内胆管结石病因复杂，多与胆管解剖学结构改变、寄生虫寄生、感染及自身营养不良等有关。通常依据结石分布特点可将肝内胆管结石分为弥漫型、散在型和区域型，其中区域型是指发生于有肝胆管狭窄或解释梗阻基础上，结石呈肝叶、肝段或半肝等区域性分布[1]。区域型肝内胆管结石常出现肝萎缩及肝段狭窄等并发症，因此容易并发胆管梗阻，诱发胆管狭窄及局灶性感染，影响胆管内结石排出[2]。消除结石，解除患者身体不适，预防肝纤维化、反复性胆管炎及胆管癌发作是临床治疗胆管结石的主要目标。不同类型肝内胆管结石选用不同术式，对手术时间、术中出血量、术后并发症、结石残留及复发率均有不同影响[3-4]。尽可能减少术后结石残留及复发是衡量手术治疗效果的重要指标[5]。为探究治疗区域型肝内胆管结石有效术式，尽可能减少术后结石残留与复发，本研究回顾性分析了两种术式在区域型肝内胆管结石治疗中的效果及术后出现结石残留、复发的主要危险因素，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年6月在本院被确诊为区域型肝内胆管结石且完成接受手术治疗的168例患者为研究对象。病例纳入标准：《符合肝胆管结石病诊断治疗指南》中有关区域型肝内胆管结石的相关标准[6]，且经CT、MRI、磁共振胰胆管造影(MRCP)或经皮肝穿刺胆道造影(PTC)等检查确诊；符合肝切除手术指征；临床及随访资料记录完整。排除标准：既往存在手术取石治疗病史；肝脏解剖学结构变异；术前诊断合并癌性病变；胆汁性肝硬化；术后随访期间即死亡。依照患者手术方式将结石患者分为两组。肝组织切开组77例，男42例，女35例；年龄36～73岁，平均(53.84±8.17)岁。解剖学组91例，男48例，女43例；年龄30～77岁，平均(55.84±8.15)岁。两组上述资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者入室，取仰卧位，气管插管静脉麻醉复合全麻，选择上腹部肋缘下斜反“L”型切口作为手术切口进入腹腔，安放全腹自动牵开器；随后，观察肝脏组织的表面形态，并依据术前影像学检查结果判断结石位置，对肝脏进行充分游离；结合术中超声定位等探查结果，最终确定结石具体位置，划定肝切除线；实施肝切除操作。①肝组织切开组采用肝切开取石术，具体：于肝脏表面扪及结石处切除部分萎缩性肝脏，或在距离萎缩肝组织边缘切开肝实质，探寻到扩张胆管；使用取石钳，经扩张胆管的残段向肝门端胆管疏通，使用灌洗器对管内胆管反复进行冲洗；随后，分别经肝总管和断面的胆管残段植入胆道镜，进一步确定是否有结石残留，若无残石，即可使用圆针丝线，对肝断面的主要胆管残段进行间断式缝合，若探查到有残石，则实施胆道镜下取石术，并在胆总管中留置T型引流管，同时对肝断面主要胆管断端进行间断式缝合。②解剖学组实施解剖性肝切除治疗：术中，操作者在B超引导下，以肝段为切除单元进行解剖学切除治疗，完整切除发生病变的胆管，一并切除所引流的肝脏区域、狭窄部位和扩张胆管；同样，使用胆道镜进一步探查肝总管内是否有残石存在，有残石者实施胆道镜下取石或胆道镜下取石钳取石，胆总管中留置T型引流管，并确定胆总管切口、胆管残段及肝断面等部位均无胆漏存在。肝段面参照肝肿瘤切除的处理方式进行处理，即肝断面胆管直径<0.5 cm时，采用钛夹夹闭；胆管直径>0.5 cm时，采用4-0 prolene进行连续性缝合(尽可能减少肝断面残留丝线)。两组术后预防性使用抗菌药物预防感染。术后3～7 d内采用超声或经T管行胆道造影，检查是否存在肝内胆管结石残留，有残留者3 d后重复取石。

1.3 观察指标 ①记录两组术中出血量、手术时间、肝功能恢复时间、住院时间；②统计两组术后切面感染(术后1周至1个月内肝断面出现液化性坏死和积液，伴随发热症状，存在中性粒细胞、白细胞计数升高等感染症状)、胆漏(胆道造影显示胆断面出现漏胆，或有胆汁从引流管或切面渗出)、肝功能衰竭(依据术后5 d内肝功能复查情况判断)、胆道出血(或有渗血切面渗出)等并发症发生情况；③术后随访，出院后前3个月每月复查次肝功能和彩超，此后每6个月复查1次，统计两组结石残留和复发率，其中出院后3个月内复查发现肝内外胆管结石定义为结石残留；出院3个月后排除术后残留结石外，通过任何形式检查结石者。

2 结 果

2.1 两组一般手术情况比较 见表1。解剖学组术中出血量和住院时间明显短于肝组织切开组(P<0.01)；两组手术时间和术后肝功能恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后并发症比较 见表2。解剖学组术后切面感染、胆漏、结石残留和结石复发率均明显低于肝组织切开组(P<0.05)；两组肝功能衰竭和胆道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般手术情况比较

表2 两组术后并发症比较[例(%)]

2.3 术后结石残留单因素分析 见表3。术后结石残留患者与无残留患者性别、年龄、结石数目、结石大小间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后出现结石残留患者术前胆道狭窄率、结石双侧分布率和接受肝组织切除治疗占比均明显高于术后无残留者(P<0.05)。

表3 术后结石残留单因素分析[例(%)]

续 表

2.4 术后结石残留的Logistic回归分析 见表4。以结果2.3中P<0.05的因素为协变量(胆道狭窄：无=0，有=1；结石分布：单侧=0，双侧=1；手术方式：解剖学组=0，肝组织切开组=1)，结石残留为因变量，进行Logistic回归分析显示，术前合并胆道狭窄、结石呈双侧分布及肝组织切开治疗是影响区域型肝内胆管结石术后残留的独立危险因素(P<0.05)。

2.5 术后结石复发的单因素分析 见表5。术后出现结石复发者与无复发者性别、年龄分布、结石数目、结石大小间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但术后出现结石复发者术前胆道狭窄率、结石双侧分布率、接受肝组织切除治疗占比和术后结石残留率均明显高于术后无结石复发者(P<0.05)。

表4 术后结石残留Logistic回归分析

2.6 术后结石复发的Logistic回归分析 见表6。以结果2.5中P<0.05的因素为协变量(胆道狭窄：无=0，有=1；结石分布：单侧=0，双侧=1；手术方式：解剖学组=0，肝组织切开组=1；结石残留：无=0，有=1)，结石复发为因变量，进行Logistic回归分析显示，术前合并胆道狭窄、结石呈双侧分布、肝组织切开治疗和术后结石残留是影响区域型肝内胆管结石术后复发的独立危险因素(P<0.05)。

续 表

表6 术后结石复发Logistic回归分析

3 讨 论

肝内胆管结石虽为良性病变，但机体所出现的反复性胆管炎仍会造成肝实质受损，造成患者预后不良[7]。手术“消除病灶、取尽结石、消除结石梗阻、矫正胆管狭窄，预防复发”是临床治疗肝内胆管结石主要原则。但因肝内胆管结石，尤其是区域型肝内胆管结石多发生于存在肝胆管狭窄或结石梗阻的部位，肝组织切开取石完全清除存在较大难度，而未清除彻底的残石则会导致患者术后反复发生胆管炎，增加结石复发风险[8]。探究取石效率高，降低术后反复性胆管炎、残石发生率的术式，成为肝胆外科手术工作者研究重点。

从病理学角度看，肝内胆管结石的病变范围分布呈现出严格区域性，并伴随胆管狭窄，诱发肝纤维萎缩。传统对“消除病灶”的理解仅限于取尽结石、纠正胆道狭窄、解除胆道梗阻、消除肝脓肿等，但忽略了病变肝叶、肝段等本身就属于病灶这一事实，术中对于出现散在的或非整段或整叶肝纤维萎缩者，通常持保留肝组织的态度；但诸多临床实践发现，这些被保留肝组织虽有部分肝细胞暂时存在肝功能，但因其本身所伴随慢性炎症，加之多数细小胆管属支残留有细小胆砂粒，肝内胆管中存在脓血、胆泥等形成的炎性胆栓等，导致该部分肝组织最终完全丧失肝功能，且上述诸多因素存在，胆管炎症、梗阻、结石残渣等互为因果，会导致术后结石复发，患者预后差[9-10]。解剖性肝切除是一种以肝段作为切除单元的胆管结石治疗方法，在治疗胆管结石方面存在诸多优势：首先，以肝段为单位治疗，能较为彻底消除病灶，预防胆管癌的发生；其次，因一个肝段仅为肝脏体积的1/8，故解剖性肝切除不同于大面积肝切除；再次，肝段界面无大的胆管和血管，通过无血管界面治疗，可有效降低术中失血量，减少术后残肝缺血性坏死、胆漏、胆道出血等并发症[11]；此外，此类术式，术前和术中即可决定需切除肝段，依照肝脏解剖学切面进行手术操作，能确保足够切缘，降低术后肝象[12]。本研究通过对比分析发现，解剖学组术中出血量和住院时间明显短于肝组织切开组，术后切面感染、胆漏、结石残留和结石复发率均明显低于肝组织切开组，该结果与蒋辉[13]、胡伟等[14]报道结果相似。表明，解剖性肝切除术在治疗区域型肝内胆管结石中能发挥相对更好地近远期疗效。

168例区域型肝内胆管结石患者经两种手术治疗后仍有25例(14.88%)患者术后出现结石残留，34例(20.24%)患者术后出现结石复发，与以往报道术后结石残留及复发率相当[15]。进一步证实，区域型肝内胆管结石存在较高结石残留及复发风险。探究影响结石残留和复发危险因素对于预防减少其发生，改善患者预后具有重要指导意义。本研究通过单因素和二元多因素Logistic回归分析显示，术前合并胆道狭窄、结石呈双侧分布及肝组织切开治疗是影响区域型肝内胆管结石术后残留的独立危险因素(P<0.05)；术前合并胆道狭窄、结石呈双侧分布、肝组织切开治疗和术后结石残留是影响区域型肝内胆管结石术后复发的独立危险因素(P<0.05)。胆管狭窄是肝内胆管结石，尤其区域型肝内胆管结石重要病理性改变，胆管狭窄较难纠正，其较细属支中充满的结石、胆泥、胆砂等较难彻底清除，术后容易引发胆管再次梗阻，从而诱发胆管炎反复发作，最终诱发结石复发[16]。区域型肝内胆管结石发病特殊，主要发生于胆管狭窄或梗阻基础上，分布范围通常呈肝段、肝叶或半肝的区域性，双侧分布合并胆管狭窄及梗阻风险相对单侧发病增倍，故而发生术后结石残留及复发的风险相对单侧发病高。此外，相对肝组织切开取石，解剖性肝部分切除整体切除发病肝段病变组织，包括结石、梗阻和狭窄胆管及附着于该肝段的细小结石，大大降低术后结石残留和结石复发[17]。

综上所述，解剖学肝切除术治疗区域型肝内胆管结石安全且有效，可作为该类胆管结石临床治疗的首选术式。术前合并胆道狭窄、结石呈双侧分布及手术方式选择不当均会增加区域型肝内胆管结石术后残留及复发风险。