腹腔镜联合钬激光对胆总管结石患者T管放置率及残余结石率的影响

杨 波

(舞阳县中医院普外科，河南 舞阳 462400)

胆总管结石是临床肝胆外科常见病，传统治疗以开腹胆总管切开探查取石，放置T管引流为主，具有一定的效果[1]。随着临床腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜手术已取代传统手术在临床中广泛应用，但在术中对结石仍有“看得见取不着”“看得见取不出”等情况，成为临床困扰手术医师的一个难题[2]。并随着临床微创技术的进一步突破，钬激光具有微创、安全性较高的优势，在临床治疗胆总管结石中广泛应用，但关于其与腹腔镜联合使用的相关报道较少[3]。鉴于此，本研究旨在探讨腹腔镜联合钬激光对胆总管结石患者T管放置率及残余结石率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，选取2018年2月至2019年2月本院收治的胆总管结石患者80例，采用随机数字表法分为两组，每组各40例。对照组男23例，女17例；年龄26～78岁，平均(56.23±5.48)岁；病程3个月至8年，平均(3.97±1.12)年。观察组男24例，女16例；年龄25～77岁，平均(56.46±5.74)岁；病程6个月至8年，平均(3.84±1.18)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①均行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊。②无既往胆管手术史。③患者及其家属均自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有严重心肝肾疾病。②不能耐受气腹。③依从性差。

1.3 方法

两组患者全麻后取仰卧位，四孔法常规放置Trocar，将胆囊切除，穿刺证实胆总管结石后，胆囊管开口水平沿胆总管纵轴纵向切开1.0～1.5 cm，剑突置入Trocar胆道镜，探查胆总管。

1.3.1 观察组 观察组利用胆道镜通道进行钬激光碎石术，将钬激光导丝经胆道镜器械孔置入，且导丝超出胆道镜1.5 cm，紧贴结石表面点射激发，输出功率为8 W(能量2 J/脉冲，频率4脉冲/s)，打碎结石后，用水冲出。

1.3.2 对照组 对照组在剑突下置入胆道镜，通过胆道镜工作通道采用取石钳夹或取石篮取出，或对结石进行夹碎分块取出，结石取出后，放置T管，在Winslow孔放置多孔乳胶引流管。术后两组均禁食、48 h连续胃肠减压，并进行抗感染治疗。术后1个月实施T管逆行胆道造影，证实无结石残留且胆总管通畅，连续夹管3～5 d，无不适将T管拔除，有残留则在术后6周经T管拔除后进行瘘管胆道取石。

1.4 评价指标

(1)比较两组手术指标，包括手术时间、取石时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间。(2)比较两组残余结石率、复发率、T管放置率：术后随访6个月，记录两组残余结石、复发情况；T管放置条件：①胆总管直径<0.8 cm。②胆道镜检查胆管无狭窄。③术中胆道镜探查结石取净。④远端胆管通畅。(3)比较两组并发症发生情况，包括出血、皮下气肿、腹泻、胆漏、感染。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、取石时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、术后排气时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组残余结石率、复发率、T管放置率比较

与对照组相比，观察组结石残余率、复发率、T管放置率均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组残余结石率、复发率、T管放置率比较(n， %)

表3 两组并发症发生率比较(n， %)

3 讨论

临床治疗胆总管结石以取尽结石、去除病灶、解决狭窄、通畅引流及预防感染为原则，手术是其临床主要治疗手段[4-5]。传统手术创伤较大、出血较多，术后残余结石率较高，给患者带来极大的痛苦[6]。腹腔镜下胆总管探查术是一种微创手术，可避免手术对胆道及胆管的损伤，降低残余结石发生，但效果并不理想[7]。随着临床激光技术的发展，钬激光具有安全、高效的优点，为临床治疗胆总管提供了新的路径[8]。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术时间、取石时间、住院时间、结石残余率、复发率、T管放置率及并发症发生率均较低，表明胆总管结石患者采用腹腔镜联合钬激光治疗的效果较好，利于促进患者康复，减少T管放置率、残余结石率，减少术后复发及并发症的发生。腹腔镜联合钬激光碎石术具有微创、碎石完全的优点，避免采用取石篮对胆管造成损伤，其瞬间的激光峰值可达10 kW，可轻易地将结石粉碎，对质地及大小不同的结石均有较为理想的碎石效果。同时钬激光在碎石过程中并不产生电流，且释放的热量极少，对组织穿透度<0.5 mm，在碎石期间不会出现脏器穿孔的发生，对胆管壁的损伤较小，并可反复进行碎石[9]。如患者术中出现胆管壁内膜出血情况，可采用钬激光止血，避免术后出现胆管出血情况。本研究中对照组采用的机械性取石法，易导致胆管出血、结石嵌顿、胆管炎加重、结石不能取净等情况发生，而钬激光对胆总管的机械性损伤较小，进而其残余结石率更低[10]。但需要注意的是，钬激光的并发症发生主要与术者的操作技巧有关，在腹腔镜联合钬激光治疗胆总管结石时，医生在术前应对患者的病情充分了解，对手术的可行性进行评估，在术中严格按照规范进行操作，动作轻柔仔细观察术野，不能盲目进行操作，是降低并发症发生率有效的方式。鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量延长随访时间，进一步分析腹腔镜联合钬激光治疗胆总管结石的效果。

综上所述，腹腔镜联合钬激光治疗可促进胆总管结石患者康复，降低T管放置率、残余结石率，减少术后复发及并发症的发生。