喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞对乳腺癌根治术患者止痛效果及免疫功能的影响

范 铮，赵大刚

(许昌市中医院麻醉科，河南 许昌 461000)

乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤，发生于乳腺上皮组织，严重威胁患者的生命安全[1]。乳腺癌根治术通过对乳腺瘤、癌变组织等进行切除，从而达到彻底根除的效果。但是，手术中难以避免微小的病灶进入机体淋巴管和血液，可能会导致患者未来发生肿瘤的转移和复发。手术过程中，麻醉药物作为强烈应激源的一种，会引起机体相应免疫应答的发生[2]。手术操作会损伤胸壁神经和乳腺周围组织，痛觉信号经传导通路向相应的脑皮质区域传导，引起患者急性疼痛的发生，如果急性疼痛控制不佳，可持续刺激外周伤害性感受器，促使机体损伤组织产生致痛因子和炎症介质[3]，加重患者疼痛程度，影响患者转归。麻醉和手术过程中所引起的创伤会导致机体免疫活性的改变。喉罩全麻具有麻醉易调控性高、气道损伤轻的特点，但单一喉罩全麻镇痛无法完全缓解疼痛，且会引起喉罩拔除时的强烈生理应激刺激[4]。胸神经阻滞可有效阻滞交感神经，为手术提供了良好的镇痛效果，在胸背部疼痛的治疗中广泛应用。本文旨在探索乳腺癌根治术患者采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞对其止痛效果及免疫功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月至2020年1月收治的85例乳腺癌根治术患者，按照随机数字表法进行分组，对照组42例，观察组43例。对照组年龄25～63岁，平均(41.26±8.79)岁；体质量指数18.23～26.18 kg/m2，平均(21.76±3.15)kg/m2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级18例；单侧病变者40例，双侧病变者2例。观察组年龄27～68岁，平均(42.35±9.14)岁；体质量指数18.67～27.25 kg/m2，平均(22.28±3.59)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级17例；单侧病变者42例，双侧病变者1例。两组乳腺癌根治术患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：①患者符合乳腺癌诊断标准[5]。②患者及家属签署知情同意书。③研究通过医院伦理委员会批准。排除标准：①)患者合并精神行为异常或认知功能障碍。②患者合并其他恶性肿瘤。③患者合并镇痛药物长期服用史。

1.3 方法

对照组：行喉罩全麻，静脉注射丙泊酚乳状注射液(50 ml∶500 mg，广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20133360)2 mg/kg,枸橼酸芬太尼注射液(2 ml∶0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076)2 μg/kg,维库溴铵(4 mg，扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20066941)0.06 mg/kg进行麻醉诱导，并密切观察患者生命体征的变化。患者出现下颌松弛、睫毛反射消失后，使用生理盐水充分浸润罩体，紧握喉罩管道部分，将喉罩罩体插入患者口腔，根据双肺听诊结果调节气罩的位置，当听诊双肺呼吸音清时表示喉罩位置正确，罩囊中注入气体进行机械通气装置固定。手术过程中给予吸入七氟烷(250 ml，上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007)1.0%～2.0%对麻醉进行维持。术中根据患者情况间断静脉注射枸橼酸芬太尼注射液，维持麻醉深度。

观察组：行喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞，患者取平卧位，术侧前臂呈外展位，超声探头置于锁骨中点下方，识别腋静脉和腋动脉，将超声探头沿外侧腋前线方向移动，在第3肋骨水平，得到深面的前锯肌和胸小肌图像。1%盐酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g，安徽长江药业有限公司，国药准字：H34020932)2 ml进行局部浸润，采用平面内进针技术，根据超声引导确认针尖到达前锯肌和胸小肌之间，注入0.5%注射用盐酸罗哌卡因(75 mg，成都天台山制药有限公司，国药准字：H20052666)15 ml，退回到胸大肌胸小肌间隙，注入0.5%罗哌卡因10 ml。阻滞成功后，采用喉罩全身麻醉，同对照组。

1.4 观察指标

①止痛效果，术后12 h、24 h，采用Prince-Henry疼痛评分和视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者止痛效果。Prince-Henry疼痛评分，患者咳嗽时无疼痛，评分为0分；患者咳嗽时疼痛，评分为1分；患者深呼吸时有疼痛，评分为2分；患者静息时有疼痛，可忍受，评分为3分；患者静息时有剧烈疼痛，评分为4分。VAS评分，患者切口无痛，评分为0分；患者切口偶有轻微疼痛，评分为1～2分；患者切口常有轻微疼痛，评分为3～4分；患者切口偶有明显疼痛但可忍受，评分为5～6分；患者切口常有明显疼痛但仍可忍受，评分为7～8分；患者切口剧烈疼痛无法忍受，评分为9～10分。②免疫功能，术前与术后24 h，抽取患者静脉血，采用Attune NxT流式细胞仪(赛默飞世尔科技有限公司)测定患者自然杀伤(natural killer，NK)细胞、T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者止痛效果比较

观察组患者术后12 h、术后24 h Prince-Henry疼痛评分和VAS评分均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者止痛效果比较(分，

2.2 两组患者免疫功能指标比较

术后24 h，观察组患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者免疫功能指标比较

3 讨论

乳腺癌是临床发病率较高的一种恶性肿瘤，随着诊断手段的发展，乳腺癌的早期发现和诊断呈增多的趋势[6]，且患者呈现逐渐年轻化趋势。恶劣的环境、遗传因素及不健康的生活方式均可导致该病的发生[7]，严重威胁女性生命健康。乳腺癌根治术具有良好疗效，有效延长患者生存期，但手术操作范围较大、会引起疼痛剧烈。手术创伤、麻醉药物和麻醉方式等因素的影响，引起机体产生应激反应，对患者的生理功能产生一定的影响，抑制患者的免疫功能，不利于患者病情的恢复，甚至诱发肿瘤转移及复发，影响预后进程。喉罩全麻置入时刺激小，不侵入机体呼吸道，但单纯喉罩全麻时麻醉药物用量较大，易发生血流动力学波动，增加术后呼吸功能恢复延迟、过度镇静等并发症的发生。胸神经阻滞可阻滞患者胸外侧和胸内侧神经，镇痛时间长，术后仍有良好的镇痛效果，减少术中镇痛药用量及术后并发症的发生[8]。研究结果显示，乳腺癌根治术患者采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞止痛效果更佳，改善患者免疫功能。

手术过程中会损伤机体胸壁神经和乳腺周围组织，痛觉信号传达到相应大脑皮层，使患者产生痛觉。本文结果表明，观察组患者术后12 h、术后24 h Prince-Henry疼痛评分和VAS评分低于对照组，说明采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞止痛效果更佳。胸肌神经阻滞将麻醉药物注入胸部肌肉，对手术操作区域大部分传入神经发挥阻滞效果，大部分疼痛刺激得到有效控制，手术过程所引起的切割、牵连等刺激，经传入神经传导并未引起疼痛信号发生变化，抑制手术创伤引起的伤害性疼痛应激，为乳腺癌患者根治术提供有效的术中镇痛和麻醉。超声定位通过直接观测神经位置，降低推注麻药时误入重要脏器血管的风险，提高安全性。采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞，使麻醉药物的局部麻醉效果扩散明显，减轻患者各阶段的疼痛度，降低术中镇痛药物剂量，提高镇痛效果[9]。

肿瘤细胞、麻醉药物、手术损伤等因素会影响免疫功能，释放免疫抑制因子，使机体NK细胞、CD4+细胞减少。本文结果表明，术后24 h，观察组患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，说明采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞可改善患者免疫功能。胸神经阻滞通过抑制手术应激刺激，减轻神经-内分泌系统的兴奋，免疫抑制降低，患者CD4+的分化速率得到改善，机体NK细胞的活性得到提高。罗哌卡因属于酰胺类局部麻醉药物，对心脏毒性较低，具有较高安全性，减轻患者术中应激刺激，减低免疫功能受到的影响[10]。

综上所述，乳腺癌根治术患者采用喉罩全麻复合超声引导下胸神经阻滞使麻醉药物的局部麻醉效果扩散明显，降低术中镇痛药物剂量，具有较好镇痛效果，减轻患者免疫细胞功能受到的影响。