单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌患者的疗效观察

张 典，郎保平，张 超

(郑州大学附属洛阳中心医院胸外科，河南 洛阳 471009)

肺癌属于常见恶性肿瘤，据相关数据统计结果显示，其位于我国恶性疾病发病率与病死率最高位[1-2]。目前，肺叶切除术是治疗早期肺癌外科标准原则，同时也是临床治疗肺癌重要方式之一[3]。2006年NCCN治疗指南对大量数据研究结果进行总结，将胸腔镜手术作为治疗早期肺癌标准术式，而目前国际上并无统一的标准胸腔镜手术[4]。临床常用术式为三孔法胸腔镜手术切除术，具有较高临床效果，但随微创理念深入、技术革新、经验累积，开始探索多种微创术式。单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术被提出，其具有创伤性小、安全性高且住院时间较短等优势，但对于其临床效果仍备受争议[5]。本研究选取本院接收的92例早期肺癌患者作为研究对象，旨在分析单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术的治疗效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年7月至2020年7月接收的早期肺癌患者92例，其中接受单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗的46例患者作为单操作孔组，接受常规多孔胸腔镜肺叶切除术治疗的46例患者作为多孔组。单操作孔组：男24例，女22例；年龄43～60岁，平均(51.47±4.21)岁；肿瘤位置为左肺19例，右肺27例；肿瘤直径1.4～5.6 cm，平均(3.45±1.02)cm。多孔组：男21例，女25例；年龄42～61岁，平均(51.16±4.45)岁；肿瘤位置为左肺20例，右肺26例；肿瘤直径1.2～6.2 cm，平均(3.67±1.22)cm。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入选标准

①纳入标准：经CT、磁共振成像、腹部彩超、支气管镜、穿刺活检等诊断为肺癌；符合TNM分期中Ⅰ～Ⅱ期；具有完整临床病历资料者；符合手术指征并采用手术治疗者；知情本研究，并签订同意协议书者。②排除标准：术前有放化疗治疗史者；合并严重心、肾、肝等其他重要脏器严重病变者；转移性肺癌者；手术禁忌证者；麻醉禁忌证者；严重认知障碍或者精神障碍而无法配合者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组均行全身麻醉，麻醉起效后行双腔气管插管，采用健侧半俯卧位，置软垫来加宽对侧间隙，术者与扶镜者立于腹侧，助手立于背侧。

1.3.2 单操作孔组 接受单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗。于第7肋间或者第8肋间腋中后线行1 cm左右切口作为进镜孔；于第4或者第5肋间腋前线处行长约4 cm左右切口做操作孔。经肋间隙进胸，无需将肋骨撑开，经镜口对胸膜腔状况予以观察，并协助切开操作孔，同时放置切口保护套，由操作孔触摸或者行胸部CT明确病变部位。术中利用30°镜，采用超声刀或者电钩实施组织游离、切割以及止血，利用吸引器辅助牵拉、暴露和钝性分离。肺叶切除均属于解剖性肺叶切除，无固定模式切除肺组织结构，需结合肺裂发育状况，具体为：①取血管钳或者电凝钩对下肺韧带予以钝性游离，对第9组淋巴结予以清扫。②将肺门前纵隔胸膜打开，对肺静脉予以游离，分离后用直线切割缝合器实施切断或者缝线结扎。③对深面肺动脉鞘周围组织和周围淋巴结予以分离，使用内镜血管夹夹闭小血管或者直接缝线结扎，用直线切割闭合器，对较大血管予以切断闭合，在切割缝合期间若有必要可临时将镜孔与操作孔功能进行临时交换。④将血管处理完毕后，分离与解剖支气管与周围淋巴结组织，将第10、11组淋巴结清扫完成后，使用闭合器对支气管予以闭合后切断，将靶支气管闭合后行鼓肺确认，后常规行缝线缝合加固。⑤针对发育不全肺裂，取标本装至无菌手套经操作孔取出。⑥常规将剩余淋巴结清扫，右侧扫第2、4、7、8、10～12组淋巴结，左侧则清扫4～6、10～12组淋巴结。手术完成后经镜孔内置胸腔引流管。

1.3.3 多孔组 接受常规多孔胸腔镜肺叶切除术治疗。取第7或者第8肋间腋中线行1 cm切口作镜孔，内置30°胸腔镜；于第4或者第5肋间腋前线行3～4 cm切口做主操作孔；于第7或者第8肋间腋后线与肩胛下角线间行1～2 cm切口做操作孔。术者立于腹侧，操作步骤与单操作孔组相似。针对直径较小血管予以血管夹或者4#缝线结扎，针对直径较粗肺静脉、肺动脉、肺裂以及支气管均直接行腔内直线切割缝合器进行处理，使用超声刀或者电钩联合吸引器实施系统淋巴结清扫术。

1.3.4 术后干预 术后留观1 d，确认无严重并发症转至普通病房。

1.4 观察指标

①比较两组围手术期指标，包括手术时间、手术失血量、淋巴结清扫数、住院时间以及引流管置管时间。②比较两组术后1 d、3 d、5 d疼痛度。依据视觉模拟量表(VAS)评估，分值为0～10分，分值越高则疼痛度越重。③比较两组并发症状况，包括肺部感染、肺不张、肺漏气>5 d、乳糜肺、切口感染等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、住院时间、引流管置管时间、淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；单操作孔组手术失血量少于多孔组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组VAS评分比较

术后1 d、3 d、5 d单操作孔组VAS评分低于多孔组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

单操作孔组并发症发生率为8.70%与多孔组19.57%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表2 两组VAS评分比较(分，

表3 两组并发症发生率比较(n， %)

3 讨论

自20世纪中叶起，肺癌发病率与病死率于全世界范围内快速增长，在多个发达国家中，肺癌发病率和死亡率在男性常见的恶性肿瘤中位居首位，在女性常见的恶性肿瘤中位居第2位[6-7]。早期肺癌患者最佳治疗方式为手术治疗，随微创技术与对美观度追求提高和医疗技术、微创设备、器械发展与经验积累，操作孔逐渐减少，但同时临床治疗效果争议越来越大。因此，针对单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术的临床具体价值需做进一步探究。

以往多种研究针对单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术与开胸手术对比，而针对单操作孔与常规多操作孔临床治疗效果比较研究较少。基于此，本研究对比单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术和常规多孔胸腔镜肺叶切除术治疗效果，具体如下：两组手术时间、住院时间、引流管置管时间、淋巴结清扫数、并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因可能为两种术式均属于微创手术，且手术步骤等相似。但本研究结果中，单操作孔组手术失血量少于多孔组，术后1 d、3 d、5 d VAS评分低于多孔组(P<0.05)。分析其原因可能为，常规多孔胸腔镜肺叶切除术副操作孔位于腋后线或者肩胛下线，而背部肌肉的层次较多，肌层较厚，具有丰富血供，增加出血量，且后侧肋间隙相对较为狭窄，增加副操作孔损伤肋间血管神经，加上器械进出与旋转压迫，进一步损伤肋间神经，导致术后疼痛发生。单操作孔与常规多孔相比，无需额外将背阔肌、肋间肌等肌肉切开，且操作孔在腋前线，该位置肋间隙相对较宽以及肋间肌较薄，便于器械在操作空间内操作，同时降低血管受损概率以及减轻对于骨膜摩擦损伤，从而实现在减少出血同时，降低术后疼痛度[8]。由此可知，单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术与常规多孔胸腔镜肺叶切除术在住院时间、手术时间、淋巴结清扫数、引流管置管时间等无明显差异，效果较为一致，而单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术能减少出血量以及减轻术后疼痛度，临床应用价值相对较高。但单操作孔手术在临床中仍面临所有器械均在1个操作孔进行操作问题，笔者结合以往经验总结整改意见，具体如下：最大限度避免同一时间多个器械操作，可遵循“一械多用”原则；必要时改用半俯卧位或者调整手术台角度，依靠肺叶本身重力将下方组织结构暴露，可免除一些不必要器械使用和对肺组织牵拉。

综上所述，早期肺癌患者采用单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术与常规多孔胸腔镜肺叶切除术比较，其在住院时间、手术时间、淋巴结清除数、引流管置管时间等效果相似，但单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术能减少出血量，同时缓解术后疼痛度，临床应用价值相对较高。