氯吡格雷联合替格瑞洛溶栓对老年STEMI行PCI术后患者心功能、心肌坏死标志物含量及血清炎症因子水平的影响

王家永，庞新权

(1.鹤壁京立医院老年病科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁矿务局总医院心内科，河南 鹤壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病中最严重的类型，具有极高的致残率和病死率。因冠状动脉急性狭窄，动脉内的粥样斑块形成血栓造成血管堵塞，引发心肌细胞坏死，最终导致STEMI疾病的发生。其主要临床表现为心前区和胸骨后出现压榨性疼痛，一般持续20 min以上，疼痛感放射到左上臂、颈部、肩部和背部，常伴有呕吐、出汗和呼吸困难[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术是在闭塞的动脉血管放入支架，疏通冠状动脉血管，恢复动脉的血流灌注，可有效缓解STEMI临床症状。但STEMI患者行PCI术后易损伤冠状动脉内皮细胞，部分患者出现低灌注无复流现象，从而发生血小板聚集和炎症反应导致动脉血管再次狭窄，严重影响患者心功能的恢复[2]。本文旨在观察氯吡格雷联合替格瑞洛溶栓对老年STEMI行PCI术后患者心功能、心肌坏死标志物含量及炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年10月至2020年5月收治的125例老年STEMI行PCI术后患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组62例，男45例，女17例；年龄60～76岁，平均(68.01±3.56)岁；病程1～3 h，平均(2.05±0.24)h。观察组63例，男44例，女19例，年龄61～75岁，平均(68.00±3.61)岁；病程1～4 h，平均(2.50±0.21)h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

①纳入标准：所有患者均符合STEMI诊断标准[3]；同时符合PCI手术指征；缺血性疼痛时间≥20 min；经心电图检查出现两个或两个以上ST段抬高≥1 mm；所有患者及家属知情并签订知情同意书。②排除标准：合并肝肾功能异常；凝血功能障碍；血液性疾病；顽固性高血压；心肌穿孔；脑出血；对本研究药物过敏者。

1.3 方法

对照组给予氯吡格雷溶栓治疗，硫酸氢氯吡格雷片[生产厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：J20180029，规格：75 mg]口服，75 mg/d，1次/d。

观察组在此基础上增加替格瑞洛溶栓治疗，氯吡格雷服用方式和剂量与对照组相同，替格瑞洛片(生产厂家：AstraZeneca AB，国药准字：J20130020，规格：90 mg)口服，90 mg/d，分早晚2次服用。两组患者均持续治疗3个月。

1.4 观察指标

①心功能：术前和术后3个月分别采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪和心电图检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。②心肌坏死标志物：术前和术后3个月分别抽取患者空腹静脉血3 ml置于促凝管内离心，分离血清，采用酶速率法检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用免疫层析法检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)。③血清炎症因子水平：术前和术后3个月分别抽取患者静脉血3 ml，以3 000 r/min，离心10 min，分离血清，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心功能比较

治疗前两组患者心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组LVEF、LVEDD高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者心功能比较

2.2 两组患者心肌坏死标志物比较

治疗前两组患者心肌坏死标志物比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组CK-MB、cTnT、cTnI低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者心肌坏死标志物比较

2.3 两组患者炎症因子水平比较

治疗前两组患者炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组CRP、IL-6、TNF-α低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较

3 讨论

STEMI是临床上急危病症之一，其主要是由动脉粥样硬化斑块破裂，造成血小板黏附聚集形成血栓，促使冠状动脉阻塞、血流中断，进而引起心肌缺血、心肌坏死和心肌机械功能失衡现象出现，严重时可发生心源性休克或死亡。有研究显示，炎症反应在急性冠状动脉综合征发病过程中会造成斑块破裂，血栓形成，是STEMI发病的主要因素[4]。目前我国对STEMI疾病多采用PCI术治疗，可充分开通血管，促进心肌再灌注。但经PCI术后患者短期内会发生较多并发症，因微血管受损、钙超载等因素造成心肌缺血再灌注损伤，引发细胞功能紊乱，细胞膜通透性和完整性改变，严重影响心功能的恢复。术后对患者进行溶栓治疗，可使血管内血栓溶解，促进血管通畅，使心肌缺血部位血流灌注恢复，利于病情转归。

老年STEMI行PCI术后患者易发生冠状动脉粥样硬化斑块脱落破裂，血小板和红细胞聚集，形成远端血管栓塞。氯吡格雷属于前体药物，是一种血小板聚集抑制剂，其通过选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)及其血小板受体结合，阻止纤维蛋白和糖蛋白GPⅡb、Ⅲa结合，进而发挥抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷通过阻滞ADP释放，促使血小板活化性增大，抑制其他激动剂引发的血小板聚集；其具有抑制血栓素合成和血小板聚集的作用，使纤维蛋白活化性降低，血液黏稠度得到改善，促进了低密度脂蛋白受体的合成，进而达到抑制血小板黏附和改善血脂浓度的效果[5]。氯吡格雷还可阻断非ADP引发的血小板聚集，经长时间坚持服用，可达到疏通血管的作用，避免血管内血栓再次形成，有助于降低心肌梗死的复发。氯吡格雷与血小板结合过程不可逆，其安全性和整体疗效较好，但会影响患者血小板功能恢复[6]。质子抑制剂和氯吡格雷对P450酶的结合位点呈相互竞争关系，氯吡格雷抗血小板活化性降低，增加了不良心血管事件。氯吡格雷仅需要在肝脏细胞色素P450酶的作用下发挥药效，故治疗效果较慢[7]。

本研究显示，观察组LVEF、LVEDD、CK-MB、cTnT、cTnI、CRP、IL-6、TNF-α均优于对照组，提示经替格瑞洛联合氯吡格雷治疗，可有效降低炎症反应，提升心功能恢复。分析认为，替格瑞洛属于非前体药物，是一种选择性ADP受体拮抗剂，其通过作用于血小板P2Y12ADP受体，进而阻滞ADP介导的梗死血管处的血小板聚集和活化[8]。替格瑞洛代谢产物通过与P2Y12ADP受体可逆性结合，可阻滞血小板活化和信号传递，抑制血栓形成；其具有活性形态，无需经过肝脏CYP450酶代谢，通过可逆性的与P2Y12血小板结合，可降低血栓负荷，提高冠状动脉血流量和血流速度，进而提升心肌供血能力，在修复心肌细胞的同时可抑制血小板黏附引发的血管内皮和心肌损伤，抑制血管内皮增厚、增生，有助于心功能的恢复。替格瑞洛可加强腺苷的生物作用，延长腺苷的清除周期，腺苷不仅可抑制血小板聚集，还可通过其受体激活剂在心肌缺血早期保护心肌功能[9]。STEMI行PCI术后引发血管内皮受损，造成血管内皮胶原充分暴露，使炎症因子和血小板聚集。替格瑞洛通过对血小板的活化性抑制，减低血栓形成，进而降低了血栓对冠状动脉血管的炎症刺激，使炎症因子水平降低[10]。观察组使用替格瑞洛和氯吡格雷联合治疗，可有效控制血小板聚集，提高血流灌注效果，降低患者心肌损伤程度，促进心功能的恢复[11]。

综上所述，氯吡格雷联合替格瑞洛溶栓通过选择性地抑制ADP受体和可逆性与P2Y12血小板结合对老年STEMI行PCI术后患者治疗，可有效降低炎症因子水平和心肌坏死标志物含量，提升心功能恢复。