胸外科手术麻醉管理相关进展

2021-01-14缪长虹

上海医学 2021年3期

梁超缪长虹

外科手术仍然是治疗胸部肿瘤的主要手段，麻醉科医师的麻醉技术和麻醉管理与患者术后的转归相关[1-2]。本文浅析胸外科手术麻醉管理的相关进展，包括术前评估、术中管理、阿片类药物节俭策略、加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)、不插管麻醉的胸外科手术、胸外科介入手术的麻醉、纵隔肿瘤手术的麻醉和术后疼痛管理[3]。

1 术前评估

准确的术前评估是胸外科手术麻醉的基础，评估的重点包括术前、术后肺功能预测，以及针对老年患者的心肺功能、衰弱(frailty)程度、COPD和肾功能不全等的评估[4]。接受肺叶切除手术的患者术前肺功能评估已趋于流程化，重点指标为术后FEV1预测值(predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second, ppoFEV1)和最大摄氧量(VO2max)，其中VO2max与患者的心功能和呼吸功能密切相关(VO2max<35%为高危，VO2max 35%～75%为中危，VO2max>75%为低危)[4]，峰值摄氧量(VO2peak)<17 mL/(kg·min)和无氧阈(anaerobic threshold，AT) <10.5 mL/(kg·min)的患者食管术后并发症发生率是VO2peak、AT正常患者的2倍，且5年生存率低。

6 min步行试验是比较简易、有效的术前肺功能评估手段[5]。试验结果表明，患者术前6 min内步行>420 m与较低的术后肺部并发症发生率相关。胸外科改良心脏风险指数(thoracic revised cardiac index, ThRCRI)的评估项目包括冠状动脉疾病史、脑血管疾病史、肌酐水平>2 mg/dL(1 mg/dL=88.4 μmol/L)和肺叶切除术，存在两项以上的患者发生心脏并发症的风险>20%。右心功能也是近年来胸外科手术术前评估关注的项目，术前合并有COPD、肺动脉高压或肺心病病史，术中单肺通气、硬膜外麻醉(尚存争议)、容量过负荷或低血容量，以及开放性手术是影响行肺叶切除术的患者围术期右心功能的危险因素[6]。围术期经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram，TTE)或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)或心脏MRI检查是目前推荐的右心功能评估方法[6]。

由于老年患者逐渐增多，胸外科手术患者衰弱的评估是近些年的热点。单词frail(衰弱的)代表5个问题：fatigue(是否感到疲劳？)，resistance(能否上一层楼梯？)，aerobic(能否走一个街区？)，illness(是否患有5种以上的疾病？)和loss(最近1年体重下降幅度是否>5%？)[7]。在临床和研究中使用的衰弱评估量表各具特点(如简便、能够判断患者预后、能够从普通健康问卷中获取相关信息等)，可根据具体情况按需选用，通常衰弱风险评分越高，表明患者预后越差[8]。临床医师也可借助其他工具来完善对衰弱的评估，包括影像学和超声检查评估[7]。近期的研究[9]结果表明，一种包括11个项目的改良衰弱指数量表的可行性和接受度较高，能更好地判断患者的预后。

2 术中管理

2.1 肺隔离技术的革新肺隔离是大多数胸外科手术所需要的麻醉技术，双腔管是肺隔离较常用的工具之一。近年来，可视双腔管的引入是肺隔离工具可视化的一次飞跃，可视双腔管由微型摄像机、发光二级管(LED)灯、视频器接口和冲洗系统组成，使得插管过程可视化，术中可持续监测患者气道情况，及时发现并纠正导管位置。可视双腔管的插管时间短，成功率高，避免或减少了纤维支气管镜的使用[10]。然而，可视双腔管较粗，缺乏右侧导管，影响纤维支气管镜顺利进入，故需要进一步对其进行研发和革新。近年来还引入了可监测心输出量的体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)双腔管，其套囊和导管壁上的电极可感知来源于升主动脉的生物阻抗信号，后信号被换算成血流动力学参数来指导治疗。Fuji-Silbroncho双腔管的支气管腔为一可弯曲的钢丝加强导管，其支气管腔开口为斜面且套囊较短，适用于交换导管辅助下的单-双腔管交换。以往主要参考患者的身高、性别和测量其胸部CT图像上支气管的内径来选择大小合适的双腔管，以减少由此造成插管过程中气管损伤等并发症发生。其中，根据患者身高和性别选择双腔管的合适率仅为39.2%。在Roldi等[11]的研究中，应用超声测定气管内径联合患者身高来选择双腔管，可将合适率提高至86%。

2.2 术中通气策略术中通气策略是胸外科手术麻醉管理的重要内容，近期的研究[12]结果表明，术中呼吸机参数的设置、最低氧合指数与患者术后30 d死亡率和术后肺部并发症发生率相关。一项纳入了4 694例择期行心脏手术患者的观察性队列研究[13]探讨了术中保护性肺通气策略与术后肺部并发症发生之间的关系，该研究将保护性肺通气组患者机械通气的参数设置为潮气量(tidal volume,TV)<8 mL/kg、驱动压<16 cm/H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、PEEP>5 cmH2O；结果表明，保护性肺通气策略与心脏手术后肺部并发症发生率降低独立相关。2018年发布了外科手术患者术中保护性肺通气策略的共识[14]，该共识强调采用低VT通气、PEEP、手法肺复张，并提出术中应监测动态肺顺应性、驱动压(即平台压与PEEP的差值)和平台压。2019年发表的一项随机对照研究[15]结果表明，以驱动压为指导的机械通气可减少术后肺部并发症的发生，强调应个体化设置PEEP以达到最低驱动压的通气策略。

3 阿片类药物节俭策略

目前已尝试将无阿片麻醉方案应用于肺癌手术中，在给患者实施椎旁神经阻滞(PVB)的基础上，术前使用利多卡因、硫酸镁和丙泊酚行麻醉诱导，术中使用对乙酰氨基酚和NSAID，通过单次使用硫酸镁来增加麻醉深度[16]。无阿片麻醉方案可有效避免阿片类药物相关的不良反应发生，但采用无阿片麻醉方案也存在顾虑，如使用右美托咪定会造成心动过缓，使用镁剂会造成低血压，使用氯胺酮会造成幻觉、成瘾、心动过速，而使用利多卡因会造成惊厥和心搏骤停，使用对乙酰氨基酚会造成肝损伤[17]。因此，麻醉科医师在选择阿片类药物节俭策略时要进行权衡，遵循个体化用药的原则，明确区域阻滞是无阿片麻醉方案的基石，多模式镇痛方案和无阿片麻醉方案不能替代有效的局部或区域麻醉。

4 ERAS与不插管麻醉

胸外科手术ERAS方案共有45项策略，其中核心策略18项：术前2 h饮水、术前避免使用镇静药物、机械和药物预防深静脉血栓形成、对于高危患者延长预防性抗深静脉血栓治疗、围术期使用抗生素、积极保温、持续监测核心体温、单肺通气期间采用保护性肺通气、采用全身麻醉复合区域麻醉、使用短效麻醉药物、非药物预防术后恶心呕吐(PONV)、多模式药物预防PONV、多模式镇痛采用对乙酰氨基酚联合NSAID、多模式镇痛采用氯胺酮、多模式镇痛采用地塞米松、等容液体管理、使用平衡晶体液和早期开始肠道营养支持[18]。麻醉科医师参与或部分参与多项策略的实施，凸显了麻醉科医师在胸外科ERAS中的作用。如何更加积极有效地参与其中，加强ERAS团队成员之间的协作，促进胸外科患者术后的康复值得临床医师思考。

不插管麻醉下的胸外科手术已在国内部分地区开展，其能降低术后肺部感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率，缩短手术时间和住院天数，减少护理工作和住院费用[19]。虽然有研究报道，局部麻醉联合镇静对于多数胸腔镜外科手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)是安全有效的，但对于操作技术不熟练的团队，以及一般情况较差、肥胖、困难气道、循环不稳定、凝血功能异常和非手术侧膈神经麻痹的患者，不宜采用不插管麻醉下的手术。在实施不插管麻醉前要把握好适应证和禁忌证，准备全身麻醉所需的全部设备、工具和药品，熟悉并掌握不插管麻醉的流程和关键要点，术中要避免患者发生低氧血症和高碳酸血症[20]，一旦发生外科问题(出血、中转开胸等)或镇静、镇痛不足的情况应及时转行全身麻醉。

5 胸外科微创介入手术的麻醉

胸外科微创介入手术的麻醉管理也有很多进展，如气管镜手术的麻醉、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)的麻醉等。POEM是近年来发展较快的微创食管手术，在POEM的围术期，患者有发生二氧化碳潴留、纵隔气肿、反流误吸、肺不张、穿孔、术后出血和炎症等并发症的风险，增加了麻醉难度。在POEM术中要密切监护，设置目标呼气末二氧化碳分压(petCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，将吸气压力报警的阈值设置为变动不超过基础值的20%，充分暴露患者的上腹部加强观察。当petCO2>45 mmHg时，采用过度通气；若患者高碳酸血症持续存在须暂停手术。若患者出现明显上腹膨隆且伴有血流动力学不稳定时，先按压胃部，必要时经皮穿刺减压，怀疑有气胸时要放置胸腔引流管[21]。

6 纵隔肿瘤手术的麻醉

近年来，纵隔肿瘤切除手术趋于微创化，胸腔镜和纵隔镜下的纵隔肿瘤切除手术越来越多，患者术后康复越来越快。前纵隔巨大肿瘤可能会引起气道塌陷、上腔静脉阻塞或心脏损伤，故前纵隔巨大肿瘤切除手术的麻醉仍是麻醉科医师面临的挑战。结合此领域的研究[22-23]进展总结如下：①对于压迫严重的巨大前纵隔肿瘤患者，麻醉诱导前患者应保持“舒适”体位，于胸骨切开前尽可能维持其自主呼吸。给予肌肉松弛药之前，建议手动辅助通气以确保能够进行正压机械通气。②全身麻醉会使肺容积减小、气管支气管直径缩小，保持头高位可减少膈肌向头侧移位和功能残气量。③若术中发生危及生命的气道压迫，可根据实际情况重新摆放患者体位，采用硬支气管镜和压迫远端通气来缓解。④前纵隔肿瘤可直接压迫心脏、肺动脉，造成严重的循环抑制，肺动脉受压会阻塞右心室流出道，减少肺血流量，明显减少左心房静脉回流，全身麻醉后压迫症状可能会加重，超声心动图检查可评估大血管和心脏受压的程度。对于严重的诱导后压迫症状，最有效的处理措施是立即切开胸骨，推离压迫大血管或心脏的肿瘤。⑤对于较大且累及腔静脉、无名静脉的纵隔肿瘤，行深静脉开放时应选择股静脉，并在术中监测颅内静脉压力、脑氧饱和度、脑电双频指数(BIS)，甚至行TEE检查。当监测指标出现异常时，及时进行判断和处理，必要时调整或修正手术方案。⑥对于特别严重的患者，选择ECMO或体外循环下手术麻醉，建议在麻醉诱导前行体外循环置管。

7 术后疼痛管理

胸外科手术后急慢性疼痛的发生率高，有效地控制急性疼痛能够显著降低术后慢性疼痛的发生率。胸外科手术后的镇痛也应遵循多模式、个体化的原则。一项单中心、前瞻性研究[24]对VATS患者术后急性疼痛的治疗满意度进行调查，分析胸外科手术患者术后疼痛满意度的影响因素；结果显示，被允许参与疼痛管理的决策、干扰睡眠的疼痛、患者获得疼痛信息的过程、得到帮助等是患者疼痛治疗满意度的影响因素。近期有研究[25]比较了PVB、硬膜外阻滞(TEA)、阿片类药物静脉自控镇痛治疗VATS患者术后静息痛和运动痛的效果，结果表明阿片类药物静脉自控镇痛的效果与PVB、TEA相当。亦有研究[26]结果表明，PVB的镇痛效果与TEA相当，且低血压等并发症的发生更少。TEA的围术期镇痛效果良好，能减少患者术后肺部并发症的发生，但其能否适用于心脏病患者，尚存争议。TEA可改善缺血性心脏病患者的心肌氧供需平衡，从而减少缺血事件的发生和缩短缺血事件的时间；而对于肺动脉高压和右心功能不全患者，TEA可能会限制其右心的储备功能，降低右心室对后负荷增加的适应能力，导致心输出量减少。因此，TEA并不适用于所有患者，应遵循个体化的原则谨慎选择[27]。Taketa等[28]对PVB进行优化，对行多孔VATS的患者分别给予程控间歇高容量推注(0.2%的左布比卡因，15 mL/次，每隔3 h 1次)或持续输注局部麻醉药物(0.2%左布比卡因5 mL/h)，结果显示，两种方案术后24 h内芬太尼追加量的差异无统计学意义，给予程控间歇高容量推注的患者阻滞的神经节段较多；因此，对于手术范围较大的患者给予程控间歇高容量推注局部麻醉药物行PVB更为合适。

随着超声技术的发展和普及，神经阻滞技术也迅速发展，在胸外科手术中应用比较多的是竖脊肌平面阻滞(ESPB)和前锯肌平面阻滞(SAPB)。一项非劣效性研究[29]结果表明，VATS术中ESPB的效果并不逊于PVB。乳腺和胸外科手术的系统性meta分析[30]结果表明，SAPB能够显著降低患者术后的疼痛VAS评分。然而，ESPB和SAPB对胸外科手术患者术后远期疼痛、术后并发症的发生和患者满意度等的影响尚不完全清楚，仍需要大样本的随机对照研究来阐明。