超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的效果观察

康志雄

随着我国人口老年化的不断加剧，骨折事件频发生，在麻醉的选择上，既要考虑能够保留意识存在，又要保证患者较高的舒适度与呼吸等多种因素，针对重症老年患者，选择一种合理有效的麻醉方法尤为重要［1］。在以往上肢骨折手术中多采用传统的臂丛神经组织方法，但传统的臂丛神经阻滞容易引起神经、气胸等并发症，其成功率较低。利用超声引导进行外周神经定位可明显提高臂丛神经阻滞的效果，但其在重症老年患者中的应用效果有待进一步评价［2］。对此，本研究探讨超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞在重症老年患者上肢骨折手术麻醉中的应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ-Ⅳ级；②颈部无畸形；③无外周神经疾病；④患者知情并签署知情同意书。（2）排除标准：①合并中枢神经系统疾病；②患肢出现严重的感觉和运动异常；③有局部感染史及局麻药过敏史；④合并凝血功能障碍；⑤臂丛神经损伤；⑥锁骨上臂丛神经松解阻滞禁忌。南部战区海军第二医院2017 年1 月至2019 年1 月收治的符合研究要求的上肢骨折手术的重症老年患者共104 例，将其按照入院先后顺序分为对照组与实验组各52 例。实验组：男性32 例，女性20 例；年龄60-85 岁，平均（61.3±7.1）岁；体质量指数18-25 kg/m2，平均（21.51±2.14）kg/m2。对照组：男性31 例，女性21 例；年龄60-85 岁，平均（61.6±7.0）岁；体质量指数17-26 kg/m2，平均（21.89±2.26）kg/m2。两组的性别、年龄及体质量指数均无统计学差异，P 均＞0.05，资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前30 min 均常规肌注地西泮和苯巴比妥，入手术室后开放静脉留置针通路，并监测心电图、血压及血氧饱和度，密切监测患者生命体征变化。（1）对照组：采用传统穿刺方法行锁骨上臂丛神经阻滞，即根据臂丛神经的解剖结构和体表标志进行穿刺。（2）实验组：采用超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。具体方法：使用Sequoia512 型超声仪（Acuson 公司，美国），以6-14 MHz 高频超声扫描臂丛神经和周围组织结构的关系。患者取仰卧位，头偏向对侧45°，以锁骨上凹放置超声探头，观察锁骨下动脉和臂丛神经，在动脉外上方可见一簇低回声节，此处即为臂丛神经。皮肤消毒后，在探头外侧沿超声束方向与探头长轴平行进针，实时观察针的移动方向，注射麻药阻滞。

1.3 观察指标 （1）在注药结束后，每隔2min 以针刺法对桡神经、尺神经、肌皮神经的阻滞起效时间以及完善时间进行观察，以痛觉减退的时间为痛觉阻滞起效时间；以痛觉消失的时间为阻滞完善时间。（2）麻醉效果：①优：手术时完全无疼痛；②良：手术时有轻微疼痛；③差：手术时剧烈疼痛。评价麻醉优等率和良好率。（3）并发症：包括呼吸困难、局麻药中毒、穿刺部位血肿、气胸等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组阻滞起效时间及阻滞完善时间比较 见表1。

表1 两组不同神经下阻滞起效时间及阻滞完善时间比较（n=52，±s，min）

表1 两组不同神经下阻滞起效时间及阻滞完善时间比较（n=52，±s，min）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别对照组实验组桡神经肌皮神经正中神经尺神经桡神经肌皮神经正中神经尺神经阻滞起效时间15.8±7.6 14.7±6.4 17.3±6.9 24.2±7.1 3.1±1.2*3.5±2.4*5.1±3.7*6.3±4.2*阻滞完善时间18.6±2.1 16.4±2.3 19.2±1.8 15.6±1.9 11.0±2.2*12.5±3.5*15.5±2.0*11.2±1.0*

2.2 两组麻醉效果比较 见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较［n=52，例（%）］

2.3 两组并发症比较 见表3。

表3 两组并发症比较［n=52，例（%）］

3 讨 论

老年患者多存在骨质疏松，骨折发生率较高，以上肢骨折较为常见，尤其是重症老年病人多合并各种慢性心脑血管，行上肢骨折手术时风险明显增加［3］。因此，重症老年患者上肢骨科手术的麻醉选择一直是麻醉医生较棘手且关注的问题［4］。臂丛神经阻滞是临床上用于上肢神经阻滞的主要方法之一，准确的解剖定位和局麻药的均匀扩散是成功的关键，一旦出现阻滞失败常应用镇痛、镇静药物来弥补麻醉效果，但此方法对重症老年患者并不适用，并发症发生几率较高［5，6］。以往临床多采用传统解剖定位寻找神经异感的盲探臂丛神经组织，但若定位不准确将增加神经、血管损伤及气胸等并发症，进而影响麻醉效果［7］。随着超声技术的应用，麻醉医师能够在明视下观察穿刺进针的走行及药物的扩散，具有无创性、准确性及操作简便性等优势［8］。本研究结果显示，实验组桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经的阻滞起效时间及阻滞完善时间均明显快于对照组（P 均＜0.05）；实验组麻醉效果优良率98.1%明显高于对照组的86.5%，而术后并发症发生率1.9%明显低于对照组的11.5%，P 均＜0.05。提示超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞既能满足重症老年患者上肢术中的手术需要，又能有效预防术后并发症。其原因可能是：①在超声引导下可实时观察针的移动方向，有利于调整针尖位置，促使针尖在短时间内顺利达到目标位置，将局麻药直接扩散到神经束表面，从而缩短起效时间，同时能够直观的看到麻醉药物在神经束周围的扩散情况，使局麻药物注入的量和时间更加准确，达到更好的麻醉效果。②超声引导下可对整个穿刺过程进行实时监控，避开血管和肺尖等重要脏器，避免了误伤血管和肺尖的可能性，有助于减少并发症的发生［9，10］。因此，针对上肢骨折手术的重症老年病人采用超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果更好，准确性更高，耗时短，起效时间快，是一种安全可行的外周神经阻滞方法，值得临床借鉴应用。