丙泊酚联合纳布啡用于小儿肝穿刺活检的疗效观察

杨雪莹 张雪荣 徐永腾

小儿肝穿刺活检操作时间短，镇静程度高，对麻醉药的选择有一定的要求。丙泊酚是小儿肝穿刺活检时常用的镇静药，起效快且苏醒迅速，但单独使用该药时也会存在一些缺陷，如镇痛效果不佳，用量过大会存在呼吸和循环系统抑制等［1］。纳布啡具有突出的镇痛作用，且治疗剂量内几乎无呼吸抑制作用，已安全用于小儿多种操作的镇静［2］。本研究观察丙泊酚联合纳布啡静脉麻醉用于小儿经皮肝穿刺活检术的效果，研究内容如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018 年11 月至2019 年12 月在中山大学孙逸仙纪念医院行经皮肝穿刺活检术的患儿50 例，年龄2-12 岁，ASAⅠ-Ⅱ级。排除标准：有严重的先天性心肺脑系统疾病或精神系统疾病；对丙泊酚、纳布啡有过敏史；病态肥胖；近期呼吸系统感染。退出标准：操作中出现紧急情况需行抢救者。

1.2 方法 （1）采用随机数字表法，将符合纳入标准的50 例患儿随机分为对照组和观察组，每组各25 例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。（2）所有手术均在门诊B 超室进行，提前备好气管插管等急救药品和物品。所有患儿入室后常规连接心电监护，包括心电图、脉搏氧饱和度、无创血压和呼吸频率，持续鼻导管吸氧4-6 L/min。对照组和观察组在麻醉诱导前分别注射生理盐水和纳布啡0.15 mg/kg，5 分钟后静脉注射丙泊酚3.5-4.5 mg/kg，以0.2 ml/s 的速度缓慢注射，尽量避免推注过快导致呼吸抑制和血压急剧下降。操作过程中体动反应明显时追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 观察指标 收集患者基本信息，包括性别、年龄、体重、ASA 分级、手术时间。比较两组患儿的丙泊酚用药量、穿刺时体动发生率、呼吸抑制发生情况、术后清醒时间及术后躁动发生率。呼吸抑制定义为脉搏氧饱和度＜90%或呼吸频率＜10次/min［3］。术后清醒时间为停药时间至呼喊患儿能睁眼的时间。用儿童麻醉后躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）评估患儿术后躁动情况：平静睡眠为1 分，清醒、安静、合作为2 分，哭闹、易激惹、烦躁为3 分，无法安慰、难以控制为4 分，烦躁不安、谵妄、需按压制动为5 分，≥3分表示躁动［4］。观察并记录患儿麻醉前（T0）、穿刺前（T1）、穿刺针进入皮肤后（T2）、清醒后（T3）四个时刻的脉搏氧饱和度（SPO2），心率（HR）及平均血压（MBP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用（x ± s）表示，若满足正态分布且方差齐性，组间比较采用两独立样本的t 检验，若不满足上述条件，组间比较则采用秩和检验；计数资料采用病例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿术中及术后情况比较 见表2。

表2 两组患儿术中及术后情况比较

2.3 两组患儿心率（HR）、平均血压（MBP）和脉搏氧饱和度（SPO2）比较 见表3。

表3 两组患儿不同时间点HR、MBP 和SPO2比较

2.4 术后不良反应 所有患儿术后均安全返回病房，术后均未发生呼吸抑制、低氧血症及恶心呕吐等不良反应。

3 讨 论

小儿肝穿刺活检是获取肝组织标本的一种有创操作，常在B 超精准定位下实施，由于手术时间短，麻醉需满足起效快、不良反应少和苏醒迅速等要求［5］。丙泊酚是目前门诊无痛诊疗操作最常用的麻醉药，但该药镇痛作用较弱，推注剂量过大过快时也存在呼吸循环抑制等并发症，因此，常将其与镇痛药联合应用以改善麻醉效果。既往研究表明纳布啡镇痛作用强且几乎无呼吸抑制作用，用于小儿胃镜检查安全有效。本研究结果也表明丙泊酚联合纳布啡用于小儿肝穿刺活检麻醉效果良好，不良反应少。

既往研究表明使用芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿门诊短小手术的麻醉效果优于单独使用丙泊酚［5］，但是由于两者均存在呼吸抑制作用较强的风险，作用于小儿门诊肝穿刺活检手术并无显著优势。纳布啡作为阿片受体激动拮抗剂，能与μ、κ 和δ 受体相结合，对κ 受体的激动作用使其具有较强的镇痛效果，而对μ 受体具有部分拮抗作用，即可显著降低成瘾和呼吸抑制的发生率，已广泛用于小儿的围术期治疗［6］。本研究结果显示，观察组患儿丙泊酚用药量及穿刺时体动发生率均显著低于对照组，而呼吸抑制发生率和术后清醒时间在两组间无明显差异，也进一步说明纳布啡在儿科的应用具有有效性和安全性。

本研究结果还显示，观察组患儿术后躁动发生率显著低于对照组，说明纳布啡能减轻穿刺后疼痛，改善术后躁动情况。该手术简单，且均采用无插管静脉全麻，术中用药较单一，穿刺后疼痛则是导致术后躁动的直接原因。躁动常导致患儿挣扎性体动、烦躁和哭喊不止等剧烈行为和情绪，而肝脏组织血供丰富、质脆，加上这部分患儿均存在相应的基础疾病，术后躁动可能会导致穿刺区域出血不止等严重并发症，因此预防患儿术后躁动具有积极意义。

纳布啡由于其独特的药理学性质，目前已较多应用于小儿的围术期治疗，包括术前用药、术后镇痛及诊疗过程的镇静，应用剂量也具有较大的安全范围。Brenner L 等报道丙泊酚联合纳布啡0.1 mg/kg 在婴幼儿骶管麻醉中取得了良好的镇静效果，也能显著降低术后苏醒躁动的发生率［7］。在一项纳入150 例行腹股沟疝修补术患儿的随机对照研究中表明，在手术结束后单次给与纳布啡0.2 mg/kg 较曲马多有更好的镇痛效果［8］。本研究纳布啡剂量选择0.15 mg/kg，是因为在预试验中发现该剂量具有良好麻醉镇痛效果的同时不增加不良反应的发生率。

综上所述，静脉注射丙泊酚前5 分钟使用纳布啡0.15 mg/kg 能减少肝穿刺活检患儿术中丙泊酚用量，降低术后躁动发生率，不影响清醒时间，同时能显著降低术中和术后不良反应的发生率。