超声引导下腰方肌阻滞对结直肠癌根治术后镇痛效果的影响

李世英，王得发，邵忠新(通信作者)

厦门大学附属中山医院麻醉科 (福建厦门 361000)

在我国,40岁以上男性人群的结直肠癌发病率较高，结直肠癌根治术仍是目前治疗该病的主要方式。为降低患者术后疼痛，近年来临床推出多种镇痛方式，羟考酮静脉自控镇痛泵可有效缓解患者的术后疼痛，但仍存在镇痛效果不全的现象。腰方肌阻滞对腹部手术及内脏镇痛都有确切的镇痛效果。本研究旨在探讨超声引导下腰方肌阻滞联合羟考酮静脉自控镇痛对结直肠癌根治术后疼痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月于我院拟行结直肠癌根治术的126例结直肠癌患者，随机将其分为对照组和试验组，每组63例。对照组男42例，女21例；年龄42～70岁，平均(53.51±2.09)岁；ASA分级[美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)]，Ⅰ级20例，Ⅱ级21例，Ⅲ级22例。试验组男43例，女20例；年龄45～68岁，平均(53.47±2.12)岁；ASA分级[美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)]，Ⅰ级18例，Ⅱ级20例，Ⅲ级25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：同意参与本研究；符合结直肠癌诊断标准；精神状态正常。排除标准：有试验相关药物过敏史；合并肾、肝功能不全；语言障碍、肢体残疾。

1.2 方法

两组均常规实施全身麻醉，对照组术毕仅给予羟考酮静脉自控镇痛，试验组在此基础上加用超声引导下腰方肌阻滞。手术全身麻醉步骤如下：在开放静脉通路后，静脉滴注500 ml钠钾镁钙注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H2001995，规格：500 ml)。术前给予右美托咪定(四川国瑞药业有限公司，国药准字H20183219，规格：2 ml：0.2 mg)持续泵注，负荷剂量1 μg/kg，10 min内输注完毕，然后以0.5 μg/(kg·h)的速度持续输注。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏恩华药业有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml：10 mg)+舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg(宜昌人福药业有限公司,国药准字H20054174，规格：1 ml：50 mg)+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg)+丙泊酚1～2 mg/kg(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143252，规格：20 ml：200 mg)，5 min后行气管插管。麻醉维持：使用静吸复合麻醉，维持BIS值40～60，对丙泊酚剂量进行调控，复合使用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司,国药准字H20030197，规格：1 mg)，剂量为0.1～0.2 μg/(kg·min)；术中维持循环稳定，于手术结束前30 min给予静脉注射羟考酮注射液(英国Hamol Limited，国药准字J20180002，规格：1 ml：10 mg)5 mg，并连接静脉自控镇痛泵，镇痛泵配比为羟考酮注射液50 mg+托烷司琼6 mg(浙江震元制药有限公司，国药准字H20080750,规格：5 ml：5 mg)+0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

试验组先用羟考酮静脉自控镇痛，剂量同对照组，术毕实施腰方肌阻滞。患者取侧卧位，双腿稍微弯曲，消毒铺巾后用彩色二维超声仪辅助完成阻滞。超声仪由美国Sonosite公司提供，频率4～8 Hz，将超声探头置于髂嵴最高点平面、腋前线交叉处，借助仪器区分内斜肌、腹外肌，向背侧滑动探头，确保能清晰观察到腰方肌。标记腰方肌入路并完成穿刺，穿刺针型号22G、8 cm，由背部-腹侧行针，腰方肌、腰大肌间的筋膜与针尖接触即表示穿刺成功，局部注射0.9%氯化钠注射液(2 ml)确定针尖位置，将0.33%、30 ml罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司，NAYG)注射到患者体内，完成神经阻滞。

1.3 临床评价

(1)在术后3、6、9、12、24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛程度，总分10分，分值越高说明患者的疼痛越强烈。(2)统计两组并发症发生情况，包括恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留及呼吸抑制反应等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

术后3、6、9、12、24 h，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分比较(分，

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

结直肠癌是临床上常见的疾病，近年来该病的发病率持续增高，严重威胁人类健康。诱发结直肠癌的因素有很多，目前已知因素有饮食、人体微量元素、蛋白质及纤维素严重摄入不足等；同时，有消化道疾病、直肠息肉、克罗恩病等病史的人群发生结直肠癌的概率明显高于正常人；此外，化学物质、遗传等因素以及长期接触亚硝胺的人群易发生结直肠癌。考虑到结直肠癌病情发展迅速，临床治疗多以手术方式为主，术中、术后联合全身麻醉、腰方肌阻滞等方式能有效减轻患者的疼痛。

超声引导下腰方肌阻滞联合羟考酮静脉自控镇痛模式在腹部手术中被广泛应用，对内脏、腹壁疼痛均有良好的镇痛效果。本研究结果显示，术后3、6、9、12、24 h，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见联合镇痛的效果显著。

超声引导下腰方肌阻滞的镇痛机制为：镇痛药物在腰方肌周围进行局部注射，以腰方肌处腰椎点为起点开始扩散，弓状韧带后通路中有镇痛药物流过，肋间、椎旁间隙渐渐充满镇痛药物，躯体神经、胸交感神经活动受到抑制，进而起到镇痛的作用；药物只对胸部交感神经起效，对腰丛神经无效，故不影响患者的腰部功能[3-4]；在药物的扩散过程中，胸交感神经受到刺激，感知功能受限，阻断内脏痛，镇痛效果显著。

目前，腰方肌阻滞镇痛有多种阻滞路径，本研究采用的是外侧路腰方肌阻滞，与其他阻滞路径相比更有针对性，镇痛药物不会扩散到腹部其他部位，可有效保证镇痛效果。在腰方肌阻滞时由超声引导，使穿刺、给药定位更加精准，阻滞操作更加安全，从而保证了局部镇痛效果[5-6]。羟考酮是目前临床上唯一的μ、κ双受体激动剂，与其他阿片类药物相比，羟考酮在进入人体后起效迅速，其作用时间在3.5 h左右，短期应用蓄积性小，可减轻内脏痛，且对呼吸抑制的作用较小。该药被广泛用于颌面手术、心胸外科手术、骨科手术、腹部大手术、胆囊切除术以及子宫切除术等术中，且均获得良好的镇痛效果。

综上所述，将羟考酮注射液镇痛联合超声引导下腰方肌阻滞复合镇痛模式运用于结直肠癌根治术后的镇痛效果显著。