B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法对老年髋关节镜手术患者全麻药物用量的影响

鹤壁煤业(集团）有限责任公司总医院（458030）霍朝胜 周锐刚 魏永川

髋关节镜手术作为近些年来应用广泛的微创手术，在髋关节疾病治疗中疗效确切，是该类疾病早期诊断及治疗的“金标准”[1]。与开放性髋部手术比较而言，其实施手术造成的切口小、仅轻微损伤关节腔及周围软组织，并发症低，有利于患者术后恢复[2]。但髋关节作为机体重要的承重关节，其结构复杂、处于肌肉层深处及所含神经血管丰富，术后疼痛不可避免，患者在手术后仍需服用相当剂量的阿片类药物缓解疼痛[3]。为此，如何降低髋关节镜手术后，阿片类药物使用亟待寻求一种合理有效的方法。基于此，笔者拟用B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法治疗老年髋关节镜手术患者，旨在探究其对全麻药物用量的影响。现取得不错效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2 0 1 8 年4月～2020年4月经髋关节手术的120例老年患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组及观察组。观察组：男34例，女26例；年龄区间60～83岁，均龄（72.3±2.3）岁；体质量（BMI）（2 4.6±1.6）k g/m2。对照组：男3 6例，女24例，年龄区间61～84岁，均龄（72.5±2.4）岁；BMI（24.7±1.5）kg/m2。两组资料呈同质性，可行对比研究。

1.2 方法 两组患者均于术前禁食禁水6h，静脉通路开放，常规进行术前准备。诱导麻醉后，静脉依次注射顺本硫酸阿曲库铵、舒芬太尼、咪达唑仑及丙泊酚，置入美国Teleflex公司生产的LMA Supreme喉罩（依据患者体重选用对应型号），对照组执行以上全身麻醉方式。观察组作B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法，以具备3年及以上超声引导神经阻滞经验的麻醉医师完成操作。患者取膝胸侧卧位，采用美国SonoSite公司生产的M-Turbo超声波系统，模式选取神经成像，换能器与C60x/5-2MHz凸阵探头连接。将与身体长轴垂直的探头长轴于腋中线髂前上棘头侧置入，对腹壁肌肉加以辨别，探头以向背侧为方向缓慢移动并向尾部倾斜，扫描寻找“三叶草”图像区域（由第4腰椎横突、腰大肌、腰方肌及竖脊肌连接构成），并于腰丛（腰大肌内后1/4处象限高回声结构处）固定探头，以第4腰椎棘突旁4cm作进针点进行穿刺，消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，使用德国贝朗公司生产的型号22G、120mm的神经刺激针Stimuplex D Plus进针，运用平面内法引导针尖至神经丛周围，待药物扩散效果良好后，合计予以0.4%罗哌卡因，直至患者呼吸＜20次/min、潮气量＞6ml/kg、持续维持SpO2＞95%及咳嗽、吞咽反射功能恢复时将喉罩拔除，并护送回病房。

1.3 观察指标 观察两组术后24h最大疼痛程度评分（VAS）、静脉患者自控镇痛（PCA）使用次数、舒芬太尼用量及并发症发生率。其中，VAS评分标准：无疼痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。并发症涵盖恶心呕吐、尿潴留、出血、瘙痒及呼吸抑制五类。

1.4 统计学分析 拟采用SPSS22.0版本对数据作统计分析，用“均值±标准差”表示VAS评分、PCA使用次数、舒芬太尼用量，组间比较运用t 检验；用“%”表示并发症发生率，组间比较运用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间段VAS评分比较 观察组术后0～6h、6～12h、12～24hVAS评分依次为（2.4±0.6）分、（2.7±0.7）分、（3.0±0.7）分；对照组以上各时间段VAS评分依次为（3.6±1.1）分、（3.5±0.9）分及（3.2±0.8）分。观察组术后0～6h、6～12h时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12～24hVAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术后24hPCA使用次数及舒芬太尼用量比较 观察组术后24hPCA使用次数（18.2±6.3）与对照组的（32.1±7.5）比较，明显更少（P ＜0.05）；观察组术后24h舒芬太尼用量（37.6±11.2）ug与对照组的（58.6±14.3）ug相比显著更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为3.33%，对照组则为23.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

髋关节作为机体重要的承重关节，从生物学角度分析，髋关节在身体直立时需承受一半体重的反作用力，在运动状态下应力可达体重的5倍，因而肥胖患者易发生髋关节疾病[4]。若发生关节疾病诸如：骨关节炎、髋关节发育不良、滑膜软骨瘤病及盂唇损伤等，可给患者身体健康带来极大损害。随着近些年来医疗技术不断发展，髋关节镜手术已逐步成为治疗髋关节疾病的主流术式，但手术疼痛仍为制约其发展的主因之一。患者在经髋关节镜手术后尚需服用阿片类药物（譬如：舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等）用以缓解疼痛，而服用此类麻醉药物可给患者预后带来不利影响，可引发呕吐、呕吐等诸多不良反应[5]；因身体机能生理性下降，老年患者对麻醉药物毒副作用更加敏感，更容易发生心脑血管损伤、血流动力学指标大幅度波动，不利于患者手术安全及术后恢复。

此前实施该术式多采用单纯全身麻醉，具有安全性高、有确切麻醉效果、呼吸易于管理及患者疼痛减轻等优点，但其缺点也尤为明显，患者应激反应无法有效降低，且剂量使用过大、患者苏醒缓慢[6]，增加了老年患者醒麻期风险。有关研究表明，髋关节囊神经来自闭孔神经、臀上神经、骨神经、坐骨神经，腰丛神经阻滞技术对以上神经丛有较好的麻醉效果，其可对髋关节囊中的骨神经、闭孔神经产生作用，从而缓解术后疼痛，进而降低阿片类药物的使用数量。而运用B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法，其运用置于背部作横向或纵向的超声探头对神经丛进行扫描，可规避骨性结构声影干扰，显像清晰且范围广，可识别度高，医师可在实时“直视”下实施神经阻滞，阻滞成功率达100%，有利于降低并发症的风险[7]。

相关研究指出，“三叶草”法超声引导腰丛阻滞后骨神经、闭孔神经及股外侧皮神经，完全无痛率近80%，若与神经刺激器相配合，无痛率可趋近98%。本文研究结果显示，观察组术后0～12hVAS评分低于对照组，且舒芬太尼用量更低，术后PCA使用次数更少。其中VAS评分虽存在一定主观因素，但其各时间点评分与客观指标基本相符，可大致认为其真实代表患者的术后疼痛情况；而与舒芬太尼用量、PCA使用次数综合判定，B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法在老年髋关节镜手术患者治疗中具备确切疗效，与相关研究呈现极大的相似性。但本文中并发症中仍出现一例出血症状，可能原因在于，该例患者属肥胖患者，腹部积气较多，在超声直视下穿刺针尖易被横突阻碍，且腰丛神经方位处于皮下较深处，常规5～8MHz低频探头分辨率低、成像质量较差，因而导致医师对患者血管进行误伤，导致穿刺出血。

综上所述，老年髋关节镜手术患者运用B超引导下“三叶草”视角腰丛神经阻滞法收效良好，可在髋关节治疗领域推广普及。