冠心病患者运动用药协同，提高康复质量

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（ 接2月上）

如何制定运动处方

运动治疗是心脏康复的重要组成部分，对冠心病患者应进行评估和危险分层。运动强度的检测方法包括：心肺功能检测、平板运动试验、6分钟步行试验和问卷评估。运动处方的制定是关键。必须指出的是，每个运动康复方案都必须根据患者实际情况量身定制，但同时也应遵循普遍性指导原则。

患者在运动训练中须注意，除制定正确运动处方和医务人员指导外，还需医学监护，例如心电图及血压监护。一般来讲，低危患者进行运动康复时无需监护，中危患者可间断监护，但高危患者须严格连续地进行监护。还须密切观察患者运动中的表现，出现不适反应时能正确判断并及时处理，还要教会患者识别可能的危险信号。运动频率为3～5次/周，强度为最大运动强度的50%～80%。体能差者的运动强度可设定为50%，随着患者体能的改善，运动强度逐步加大。

如何评价冠心病患者二级预防药物对运动耐量的影响

目前冠心病患者二级预防药物主要是阿司匹林、β受体阻滞剂、长效硝酸酯类、钙拮抗剂及他汀类药物。但是这些药物对运动耐量的影响是不同的。

①长效硝酸酯类具有扩张外周动脉，降低后负荷，扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷 ，扩张冠脉，增加氧供的作用，因此，它对运动耐量有正向影响。研究表明长效硝酸酯用药3小时后运动耐量明显改善，但是持续用药7天后，这种改善减少，其原因是长效硝酸酯需要10～18小时的空窗期。由于硝酸酯存在“空窗期”的问题，无法提供24小时持续心脏保护作用。

②研究表明，地尔硫卓可以延长运动时间和运动时的最大心率血压乘积。研究还表明，地尔硫卓可以使MET增加0.8，其他钙离子拮抗剂无上述作用，部分CCB也存在负性肌力的问题，“疲劳”的问题也比较突出。

③他汀类药物对运动耐量可能存在不良影响。研究表明，他汀治疗引发骨骼肌线粒体功能障碍，导致能量供应失衡及肌肉不适等症状，最终降低患者的运动耐量和对运动训练的依从性。

④尽管β受体阻滞剂在冠心病二级预防中具有控制心律失常，尤其是恶性心律失常，预防心源性猝死、预防再梗死，提高患者生存率等多种功效，但是由于β受体阻滞剂阻断β2受体产生的负性心率及负性肌力作用，导致影响心脏泵血功能。由于阻断β2受体，导致外周血管收缩，骨骼肌供血减少，影响骨骼肌运动耐量。又由于阻断β2受体，导致支气管平滑肌收缩，增加气道阻力，从而影响肺通气换气能力。β受体阻滞对心肺骨骼肌短期可能都有负性作用，所以患者“疲劳”的情况非常多见。

⑤万爽力（曲美他嗪）选择性抑制3-KAT酶（3-酮酰辅酶A硫解酶），利用有限氧产生更多ATP；促进ATP合成，防止酸中毒和钙超载，增加细胞膜磷脂的合成，从而起到心肌细胞的保护作用。万爽力优化能量代谢，直接作用于心肌，使心肌能量储备提高33%，从而增加心肌能量供应，改善心脏泵血能力，可以显著提高左心室射血分数6.46%；增加骨骼肌对氧的利用效率，促进骨骼肌运动能力。万爽力在改善心肌功能的同时，对骨骼肌有积极的作用。多个临床试验均证实万爽力可提供 1.1～1.5METs。

运动耐量的提高对控制心绞痛症状非常重要。研究发现，有约三分之一的患者运动试验终止是因为“疲劳”，而疲劳更多的原因是和骨骼肌相关，只有万爽力可以通过作用于骨骼肌代谢，才可能改善患者的“疲劳”感。

研究显示，万爽力对肌肉可能具有保护作用，TMZ（TMZ是一种代谢调节剂，主要通过优化心肌细胞代谢，发挥其细胞保护性抗缺血效应）改善患者运动能力可归因于TMZ保持骨骼肌完整性的细胞保护效应，减少肌萎缩。临床试验结果支持万爽力改善患者运动耐量。

及早联合万爽力，显著提高运动耐量1.1～1.5METs。运动训练联合曲美他嗪更显著提高IHD患者运动耐量，单用万爽力可以使运动耐量提高15.1%，运动训练联合曲美他嗪更显著提高IHD患者运动耐量达25%。

在外周动脉疾病患者中进行的研究显示，万爽力可以显著增加患者最远步行距离达23%，这充分说明了万爽力对骨骼肌的作用，曲美他嗪提高骨骼肌氧利用率。由于曲美他嗪可显著增加运动耐量，2014年被列为赛内禁药。

指南推荐心血管疾病及骨骼肌损伤患者应及早进行运动康复，药物治疗是及早进行运动康复的基石。万爽力独特的心肌及骨骼肌作用机制，在及早改善运动耐量方面具有独特优势。万爽力及早联合运动康复，可以显著帮助心血管疾病及骨骼肌损伤患者提高运动耐量，改善预后，实现全面机体康复。