醒后卒中患者的临床护理进展

天津市第三中心医院 天津市肝胆疾病研究所 天津市人工细胞重点实验室 卫生部人工细胞工程技术研究中心（300170）赵莹

醒后卒中（Wake up stroke，WUS）是指患者在睡眠醒来时发现或被发现新发的脑卒中，发生偏瘫、感觉异常、意识障碍等神经系统缺损的症状体征[1]。由于起病时间窗无确定性，患者虽经规范化治疗，但仍有30%的患者会出现卒中进展，神经功能进行性恶化[2]。对醒后卒中患者早期发现，实施精准诊疗，制定相应的护理计划，实施有效的护理措施，有利于醒后卒中患者病情的良好转归。

1 WUS的危险因素及发病机制

1.1 危险因素 包括年龄、性别、尿酸高水平、吸烟史、高血压、糖尿病、房颤、阻塞性睡眠呼吸暂停、血液纤维蛋白原和血小板聚集活性增加等因素。大规模人群研究显示，醒后卒中患者年龄大于非醒后卒中的患者[3]；男性多于女性[3]。78.6%的患者发病与高收缩压及血压晨峰相关，特别是与夜间平均动脉压变异性增大有直接关系[4]。而房颤和阻塞性睡眠呼吸暂停更是醒后卒中的独立危险因素。研究表明，在醒后卒中患者中，新诊断房颤的几率是非醒后卒中患者的3倍[1]，阻塞性睡眠呼吸暂停患者由于周期性低氧、胸廓内压变化、血液纤维蛋白原和血小板聚集活性增加而

在醒后出现卒中症状。

1.2 发病机制 人体在非快动眼睡眠期间，新陈代谢率、交感神经活动、血压、心率指标降低，导致血流动力学发生改变，脑部血流灌注不足，脑组织供血、供氧、供能减少，氧自由基及兴奋性氨基酸毒性对神经元产生损伤，大量炎症介质释放造成微循环障碍，钙离子向细胞内过量内流和自由基反应，引起继发性的血管内皮损伤和自主神经功能障碍[5]。

2 WUS的护理干预

大量研究学者发现，除溶栓药物治疗外，早期联合护理干预可以有效控制醒后卒中的病情进展。

2.1 积极治疗原发病，控制相关危险因素 ①戒烟限酒、禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。②科学饮食，有效控制盐和钠的摄入，多进食含钾食物。不仅能降低血压,同时还有预防卒中的作用。③适度有氧运动：有氧运动可以增加最大摄氧量、心脏每搏输出量、增加肺通气、换气和组织换

气能力，起到调整血压、降脂、改善肺有效通气，提高血氧参数，促进机体能量代谢的作用[6]；应用美国运动医学会运动危险分级表科学评估，进行逐级递增负荷试验，根据患者具体情况，按照PITT-VP原则对运动频率、强度、方式、时间、运动量进行个性化指导和锻炼。每周坚持3～5次，每次不少于30分钟，强度以心率保持在最大心率的60%～80%，患者无不适主诉为宜。④保证充足睡眠：睡眠时间宜8小时左右，早晨醒后继续平躺休息10min，缓慢坐起，以减少体位性低血压的发生，并养成午睡习惯[7]。⑤控制体重和血糖：空腹血糖升高及糖尿病与醒后卒中的发生呈正相关。肥胖也是卒中的主要危险因素，血压与体重指数呈显著正相关[8]。限制患者每日摄入总热量，控制体重指数(BMI)在18.5～24.9kg/m2；有效控制血糖水平，进而减少醒后卒中的发生。⑥有效控制血压，治疗动脉粥样硬化：积极治疗高血压、高血脂、高血糖等原发疾病，可预防和减少醒后卒中发生。⑦改善通气功能，纠正缺氧状态：康海[9]等研究发现，鼾症可因气道阻塞引起机体低氧，夜间缺氧更加剧交感神经系统激活及血管内皮功能障碍，造成醒后卒中的发生。有效改善患者气道的通畅度可明显改善患者的缺氧状态，提高血氧饱和度，有效减少醒后卒中的发生，从而减少对靶器官的损害。

2.2 再灌注治疗的护理 目前，大量研究表明[2][3]，CT灌注神经成像信息指导下，进行脑血管的再灌注治疗具有安全性和有效性，是醒后卒中患者血管再通的重要举措。在治疗过程中，应密切观察患者意识、生命体征、肢体活动度及感觉障碍的进展以及有无心律失常、出血倾向等不良反应的发生。

2.3 严密监测血压变异系数水平 24h动态血压能准确监测患者夜间平均动脉压的波动水平，预测靶器官损害与心脑血管事件。采用动态血压监测仪对所有患者用药前及药物治疗2周后的血压进行24h动态监测，以掌握患者血压变异系数的水平。测量方法：袖带缚于受检者右上臂，以22:00为界设白昼和夜间两个时间段，白昼测量时间间隔30min，22:00至次日晨6:00为夜间测量，时间间隔60min。在监测过程中，指导患者避免出现影响血压波动的因素。通过监测准确掌握血压变异系数的水平，有利于及时调整用药。

2.4 心理护理 ①建立良好的护患关系，指导患者学会自我心理调节，保持乐观情绪。②以简明扼要、通俗易懂的语言向患者介绍醒后卒中的危险因素、发病机制，说明积极治疗原发病的重要性，增强患者对疾病的认识，积极配合治疗。③给予患者情志护理：针对患者文化程度、思想状态等具体情况，给予针对性干预措施。干预方案注重解决患者实际需求，心理鼓励，加强治疗意愿和康复信念。

2.5 唤醒性卒中评估 应用NIHSS评估表和生活自理能力评估表动态评估患者的运动和感觉及神经功能。随时观察患者有无运动及感觉功能减退现象，发现问题时，及时通知医生紧急处理。每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激温度觉恢复。为患者做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉、用针灸刺激痛觉等。同时配合保健操、手指操及下肢练习，针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。2.6 强化服药依从性 控制血压变异，降低动脉硬化程度是治疗醒后卒中的关键，因此，服药的有效性、及时性、安全性就显得至关重要。①向患者讲解遵守医嘱按时、按量服药的意义及必要性；②应用宣传册或视频的方式向患者讲解药物的作用和不良反应，嘱患者有病情变化时及时通知医护人员；③指导患者做好用药记录，防止漏服或多服。

2.7 安全管理 醒后卒中患者由于突然发病，对疾病缺乏正确认知，想尽早恢复急于锻炼，加上用药、环境等因素，因此存在意外跌倒风险。安全护理对醒后卒中患者具有重要意义，给予患者高危跌倒连续性动态评估，有效巡视，做好安全保护措施及生活照顾，强化安全意识，反复宣教，提高依从性。

3 WUS的健康教育

近几年WUS发病率逐年上升，早期预防、评定、及时治疗，对患者的生存质量至关重要。国内主要是以宣传手册、电视讲座、电话随访、网络平台、举办交流会等形式进行健康教育。国外则主要是以宣传运动、减压、休息及改善患者睡眠等措施干预，督促患者进行有益的活动，身心休息，积极控制原发疾病，从而达到预防醒后卒中的目的。

4 结语

随着人们对醒后卒中的认识越来越深入，急性溶栓灌注治疗手段的干预使得越来越多的醒后卒中患者受益，但由于其发病时间窗的不确定性，易造成患者疾病治疗时间的延误，因此，护理干预就尤显重要。目前，护理干预手段还存在一定的不足，如：对危险因素的预防缺少效果评价，健康教育知识社区普及率低，形式缺乏多样化，信息化网络平台教育不能对不同文化层次的人群需要做到针对性等，今后，还有待进一步研究和改善。