伴神经内分泌特征乳腺癌的临床病理及超声表现

冯桂英 钟婷婷 陈 艳 杨大艳 陈其青 张 敏 谢 琳 景香香

作者单位：570311 海口市，海南省人民医院海南医学院附属海南医院超声科

乳腺神经内分泌癌是一种少见的特殊类型乳腺恶性肿瘤，发病率约0.7%［1］。以往研究［2-3］报道其超声诊断准确率为66.7%～97.0%。2012 年《WHO 乳腺肿瘤分类》［4］重新将此类恶性肿瘤命名为伴神经内分泌特征的乳腺癌（BCNF）。本组根据乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）分类标准，总结17 例BCNF的临床病理与超声表现特征，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015 年1 月至2019 年9 月我院收治的经手术病理证实的女性原发性BCNF 患者17 例，年龄32～80 岁，平均（50.47±13.80）岁，中位数49.0 岁；均为单发病灶，最大径6～101 mm，平均（30.29±20.91）mm；均为偶然发现乳腺肿块，无乳头内陷或溢液，无神经内分泌系统症状。所有BCNF 患者均行病理免疫组化分析，其中低分化神经内分泌癌/小细胞癌（NCP/SCC）2例，伴神经内分泌分化的癌（CWND）15 例（CWND 伴浸润性导管癌5 例，CWND 伴导管内癌4 例，单纯性CWND 2 例，CWND 伴黏液癌1 例，CWND 伴浸润性导管癌及黏液癌1 例，CWND 与浸润性导管癌、黏液癌及微乳头状癌混合1例，CWND伴囊内乳头癌及导管内癌1例）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用迈瑞DC 8 CV、GE Logiq E 9及Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，频率4～15 MHz。

2.方法：患者取仰卧位，全面扫查乳腺，观察肿块最大径、形状、纵横比、边缘情况、内部及后方回声、是否伴有高回声晕、微钙化、导管变化，以及周围软组织浸润、结构扭曲、肿块血流等情况。所有图像均由同一具有丰富经验的超声主治医师进行分析。

3 诊断标准：①肿块血供情况根据Adler 半定量法分为4级［5］，0～Ⅰ级为乏血供，Ⅱ～Ⅲ为富血供；②肿块血管形态分为有穿支或粗大血管和无穿支或粗大血管；③乳腺肿块风险分类标准根据美国放射学会2013 版BI-RADS 分类系统，4a 类及以上为恶性，3类及以下为良性。

结 果

17 例BCNF 中，其中1 例为NCP，最大径20.00 mm；1 例为SCC，最大径32.00 mm；15 例CWND，最大径6～101 mm，平均（30.87±22.17）mm，中位数27.00 mm。17 例BCNF 的超声表现见表1和图1。

讨 论

2003 年《乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学和遗传学》［6］将形态和免疫表型上与胃肠道或肺组织来源相似的一类癌命名为神经内分泌癌，并分为实性神经内分泌癌、小细胞或燕麦细胞癌及大细胞神经内分泌癌3 个亚型，以往文献［2］多根据此分类对神经内分泌癌进行超声特征总结，认为病灶形态多不规则，边界模糊［2-3］。亦有研究［7］报道其形态多欠规则，边界尚清晰，原因可能与各研究纳入的病理亚型构成比例不等有关，当以膨胀性生长的实性型为主时，超声表现为边界较清晰团块，以浸润性生长小细胞型为主时，病灶边缘多不规则。

表1 17 例BCNF 的超声表现 例

图1 BCNF超声图像

为了更好地指导临床治疗及判断预后，2012 年《WHO 乳腺肿瘤分类》［4］将此类癌重新命名为BCNF，并分为3种类型：高分化的神经内分泌肿瘤、NCP/SCC 及CWND。本组BCNF 中以CWND 为主要类型（11 例），NCP/SCC 各1 例，无神经内分泌肿瘤。文献［8］报道CWND 中常伴黏液癌与实体乳头癌两类浸润性癌，本组以合并浸润性导管癌和黏液癌多见，分别为7 例、3 例，另有1 例伴微乳头状癌。由于CWND 病理组织形态成分多样，其超声表现具有一定特征，15 例CWND 中表现为实性团状低回声者12例，边缘多成角或毛刺征者12例，血流Ⅱ～Ⅲ级者10 例，病灶内可见穿支或粗大血管10 例。与常见浸润性导管癌不同，CWND 后方回声多无衰减且不伴高回声晕，此两类超声表现的病理学基础为癌灶内间质成分较多，边缘呈浸润性生长引起周围结缔组织不同程度反应所致，本组中仅2 例CWND有此征象，推测可能与其余CWND 中混有其他诸如黏液癌等成分，从而使团块呈膨胀性生长或边缘浸润较浅，间质反应不明显有关。微钙化的形成源于肿瘤细胞分泌、变性及坏死后钙盐沉积或血管钙化，是浸润性导管癌的特征性表现之一［9］，也被认为是导管内癌的重要特征［10］，本组有6 例CWND 出现微钙化，其中5例伴浸润性导管癌，1 例伴导管内癌。NCP/SCC 分化差，常呈浸润性生长，因此其恶性声像较显著，包括不规则形实性团块、后方回声明显衰减，但由于例数少，其他征象如微钙化、血供情况未见明显偏向。

乳腺结节纵横比＞1 是风险评估的重要参考指标，也有研究［11］提出纵横比＞0.8提示乳腺癌恶性风险的价值更高，本研究中仅1 例纵横比＞0.8，未来期待大样本研究来论证纵横比的诊断价值。本组17例BCNF中BI-RADS 4b类以上12例，4a类3例，3 类2 例，定性诊断准确率为88.2%；3 例4a 类病灶均为CWND，1 例表现为边缘成角、血流分级Ⅲ级，1 例纵横比＞0.8，边缘成角、血流分级0 级，另1 例肿块最大径达101 mm，边缘呈大分叶状，血流分级Ⅲ级，以上3 例恶性征象较少且不典型，超声医师持谨慎态度分类为4a，最终经穿刺活检确诊；2 例误诊病例中，1 例最大径为18 mm，仅边缘成角且乏血供，提示为纤维腺瘤，另1 例最大径仅为6 mm，边缘规则且乏血供，提示为增生结节。因此在临床超声诊断工作中，当病灶较小（最大径≤20 mm）时应仔细观察边缘特征，当出现分叶、成角或毛刺等征象时，应考虑恶性可能。

综上所述，BCNF病理组织学类型以CWND 多见，其超声表现具有一定特征性，多表现为边缘成角或毛刺的富血供实性团块；超声医师需提高对BCNF 的认识，多切面观察病灶边缘情况，以提高诊断准确率。