超声造影鉴别诊断脾脏良恶性占位的Meta分析

杨家丽 李加伍 叶桂林 罗 燕

脾脏血供丰富且具有一定的免疫功能，能够有效抑制和杀死大部分病原体和肿瘤细胞，故相较于其他实质性脏器而言，脾脏占位性病变的发生率较低［1］。研究［2］显示，脾脏良性占位的发生率约为1.4‰，恶性肿瘤的发生率更低。不同组织类型脾脏占位病变的临床表现缺乏特异性，目前诊断脾脏占位性病变的主要影像学方法有超声、CT 及MRI。超声检查可早期发现脾脏占位，但在鉴别其性质上较困难。而明确脾脏占位病变的性质对临床制定治疗方案意义重大。超声造影通过对病灶内的微小血管注入造影剂，可对占位病变进行定性诊断，已成为肝脏占位定性诊断的公认标准之一［3］。目前有研究［4］应用超声造影鉴别诊断脾脏良恶性病变，但其研究结果存在一定差异，缺乏系统性评价。本研究通过选取超声造影鉴别诊断脾脏良恶性占位的文献，应用Meta 分析进行系统评价，旨在为临床鉴别诊断脾脏良恶性病变提供参考依据。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索Google scholar、Embase、PubMed、CNKI、维普、万方数据库中超声造影鉴别诊断脾脏良恶性占位的文献，检索时间为建库至2020年3月10日，检索语种为中文和英文。中文检索关键词为：脾、脾脏、脾脏占位或结节、超声造影或增强超声；英文检索词为：spleen、spleen disease、CEUS、contrast enhanced ultrasound、contrast enhancement ultrasound、echo contrast medium。

二、文献纳入和排除标准

纳入标准：①数据库建立至2020 年3 月10 日，已公开发表的有关超声造影对脾脏良恶性占位鉴别诊断的中、英文文献；②以临床病理诊断、综合影像学检查（增强CT、MRI）结合长期临床随访结果为金标准；③能直接或间接获得诊断性试验四格表资料。排除标准：①数据资料来源错误、数据资料不完整、统计方法不正确的文献；②研究数据重复的文献；③会议报告、综述、评述、讲座等。

三、资料提取

根据上述纳入和排除标准由两名研究人员独立检索、筛选出相关文献，提取以下信息：第一作者、发表年份、语言、样本量、病灶数、平均年龄、良恶性病灶数、金标准，以及真阳性、假阳性、真阴性、假阴性病灶数。当两名研究人员收集的数据不一致时，协商达成一致；若协商后意见不统一，请第三方（无关研究人员）进行判定。

四、文献质量评价

应用QUADAS 评价表对纳入文章进行质量评价，包括11条评价标准，每一标准均以“是”、“否”、“不清楚”进行评价，其中“是”为符合此项标准，“否”为不符合此项标准或未提及，“不清楚”为部分符合或无法获得足够的信息进行评价。若符合11条标准，文献质量评定为“A”级；若有一条以上为“不清楚”，评定为“B”级；若出现“否”时，评定为“C”级。

五、统计学处理

应用STATA 15.1 统计软件，对纳入文献绘制森林图，判断其是否存在异质性，绘制合并受试者工作特征（SROC）曲线判断是否存在阈值效应，当SROC 曲线呈“肩臂状”分布，表明存在阈值效应，反之不存在阈值效应。若文献异质性非阈值效应引起，则检测非阈值效应引起的异质性，以I2值表示，若I2＞50%，应用随机效应模型对文献间的数据进行Meta 分析，反之运用固定效应模型。绘制漏斗图评估纳入文献是否存在发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

初步检索出1811 篇相关的中、英文文献，根据纳入和排除标准最终19 篇文献纳入本研究，包括5 篇英文文献，14 篇中文文献，样本量776 例，共875 个病灶，良性515 个，恶性360 个。纳入文献的基本信息和质量评价见表1。

表1 19篇纳入文献的基本信息和质量评价

续表1 19篇纳入文献的基本信息和质量评价

二、Meta分析结果

1.异质性检验：SROC的散点图为“肩臂型”，表明纳入文献存在阈值效应，SROC 曲线下面积为0.96（95%CI：0.94～0.97）。见图1。各项研究间存在异质性（I2=65.63%，P＜0.01），运用随机效应模型对纳入文献进行Meta分析。超声造影鉴别诊断脾脏恶性占位的合并敏感性为0.97（95%CI：0.91～0.99），合并特异性为0.91（95%CI：0.87～0.93），合并阳性似然比为10.5（95%CI：7.7～14.4），合并阴性似然比为0.04（95%CI：0.01～0.10），合并诊断比值比为274（95%CI：96～781）。见图2～4。

2.发表偏倚：漏斗图分析显示，散点在直线两侧分布不均匀，纳入文献存在发表偏倚。见图5。

图1 超声造影鉴别诊断脾脏恶性占位的SROC曲线图

图2 超声造影鉴别诊断脾脏恶性占位的合并敏感性和特异性

图3 超声造影鉴别诊断脾脏恶性占位的合并阳性、阴性似然比

图4 超声造影鉴别诊断脾脏恶性占位的诊断比值比和诊断得分

图5 超声造影诊断脾脏良恶性占位的漏斗图

讨 论

脾脏是人体最大的淋巴器官，其主要恶性病变是淋巴瘤和转移癌。脾脏淋巴瘤和转移癌常规超声多表现为低回声占位，脾脏淋巴瘤超声造影多表现为病灶回声高于周围脾实质［18］。研究［22］表明淋巴瘤超声造影表现常呈树枝样增强，且有筛孔状表现。脾转移癌超声造影表现为动脉相形式多样，原因可能与其原发病类型、血供方式、肿瘤大小及分化程度等相关，多表现为动脉相较周围脾实质先增强或同等程度增强［16］。安婷婷等［8］和王萍等［23］认为脾脏血管瘤常规超声多表现为强回声的圆形或类圆形病灶，由于常规超声难以显示小血管瘤的血流信号，部分病灶尤其是低回声病灶很难与恶性肿瘤区别。脾脏血管瘤的典型超声造影增强模式为“慢进慢出”，表现为由周边增强缓慢向中心推进［20］。Yamashita 等［24］认为其超声造影增强模式可能与瘤内动脉血管和血窦的分布有关。本研究通过检索超声造影鉴别诊断脾脏良恶性占位的相关文献，旨在系统评价超声造影在脾脏良恶性占位中的诊断价值。

本研究共纳入19篇文献，样本量776例，共875个病灶，良性515 个，恶性360 个。Meta 分析显示，超声造影诊断脾脏恶性占位的合并敏感性和合并特异性分 别 为0.97（95%CI：0.91～0.99）、0.91（95%CI：0.87～0.93），表明超声造影在鉴别诊断脾脏良恶性占位中具有良好的诊断价值。研究［25］表明诊断某疾病的能力与阳性似然比呈正相关，当其值＞10 时，认为可确诊某疾病；而排除某疾病的能力与阴性似然比呈负相关，当其值＜0.1 时，认为可以排除某疾病。本研究结果显示超声造影诊断脾脏恶性占位的合并阳性似然比为10.5（95%CI：7.7～14.4），合 并 阴 性 似 然 比 为0.04（95%CI：0.01～0.10），表明超声造影在脾脏良恶性占位中有较好的判别价值。本研究合并诊断比值比为274（95%CI：96～781），SROC曲线靠近左上角，曲线下面积为0.96，说明超声造影在诊断脾脏良恶性占位有较高的诊断效能，诊断性试验的价值高，可作为脾脏良恶性占位的有效检查手段。

本研究异质性分析显示，纳入文献存在中度异质性且存在阈值效应。在诊断性试验中，阈值效应是引起异质性的原因之一，而存在阈值效应的原因可能与纳入文献中超声造影对脾脏良恶性占位的诊断标准不完全一致有关。由于存在阈值效应，本研究选择随机效应模型进行合并分析，除阈值效应引起研究间的异质性外，还有一些由于非阈值效应引起的异质性，本研究非阈值效应引起的异质性的来源可能与样本量大小有关，纳入文献中样本量＜30 例的文献越多，异质性就越大。此外，异质性还可能与纳入对象的就医环境不同、操作者经验、不同设备、不同种族、不同疾病程度，以及纳入文献的试验设计和具体过程不同等有关，上述因素均可能对试验结果有一定影响。

本研究的局限性和发表偏倚可能来源：①纳入样本量和总病灶数较少，且纳入文献均未进行样本量估计，在运用研究结果时应加以考虑；②仅纳入公开发表的中、英文文献，未排除语种、发表偏倚风险；③未排除超声仪器性能和研究者诊断水平等偏倚；④对于病灶数较多，尤其是病灶数大于病例数的研究，超声造影操作较困难，每次注射造影剂仅能观察1个病灶，多次注入造影剂无法保证所观察病灶不受前次造影剂的影响。

综上所述，超声造影在鉴别诊断脾脏良恶性占位方面有较高的敏感性和特异性，具有良好诊断价值。今后的研究还需行更多大样本试验以获得更加可靠的结论。