超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年肺癌患者开胸手术中的应用价值

梁 磊

开胸手术是一种创伤性相对较大的术式，疼痛刺激程度较剧烈，患者易出现强烈的应激反应，导致手术过程中血流动力学出现波动，增加术后并发症发生风险。老年患者个体差异大，生理机能变化显著，各脏器的储备和代偿功能均降低，再加上药物药代动力学改变等，使该类患者接受开胸手术时镇痛难度明显大于其他患者［1］。因此，对老年患者行开胸手术治疗时，选用合理的麻醉药物、剂量及麻醉方式极为重要。本研究旨在探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年肺癌患者开胸手术中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月至2018年12月我院收治的80例老年肺癌患者，按随机数字法将其分为行超声引导下胸椎旁神经阻滞患者（观察组）和行常规硬膜外阻滞患者（对照组），每组各40 例。观察组中男25 例，女15 例，年龄62～78 岁，平均（68.2±3.5）岁，体质量49～85 kg，平均（69.4±6.8）kg；对照组中男23 例，女17 例，年龄60～78 岁，平均（66.7±2.5）岁，体质量47～80 kg，平均（67.7±5.3）kg；两组一般资料比较差异均无统计学意义。纳入标准：①年龄≥60 岁；②美国麻醉医师协会分级［2］Ⅰ级或Ⅱ级；③术前无放化疗史，近期未使用镇静镇痛药物；④无重要脏器（肺、心、肾、肝等）功能障碍。排除标准：①有穿刺禁忌症；②严重心脏疾病、存在肝肾功能不全、凝血功能异常，以及自身免疫性疾病；③有精神性疾病或病史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用丹麦BKM 便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.0～7.5 MHz。

2.方法：麻醉前，观察组行超声引导下胸椎旁神经阻滞，患者取侧卧位，患侧在上方，并屈曲弓背，穿刺处皮肤常规消毒。于超声引导下行穿刺，穿刺针从硬膜外进入，穿至椎旁间隙，回抽无血后注入15 ml 甲磺酸罗哌卡因（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字：H20113445，浓度0.375%）。麻醉平面不超过麻醉T4平面，两组均于患者完成罗哌卡因注射15 min后行麻醉平面测试。硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞0.5 h后行全麻诱导，静脉注射0.5 mg/kg 依托咪醋（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20020511）、5 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20054171）、0.6 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186），3 min后将双腔气管导管置入，手术过程中行顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869）持续泵注，剂量为1～2 μg·kg-1·min-1，同时使用TCI 泵注异丙酚（西安立邦制药有限公司，国药准字：H19990282），效应浓度2～4 μg/ml。术中将脑电双频谱指数（BIS）控制在40～60，以该值为根据对镇静药物进行合理调整。术中观察患者心率（HR）和血压水平变化情况，适当追加舒芬太尼，同时使用血管活性药物，保证患者血流动力学维持良好稳定状态。术毕缝皮时使用自控镇痛泵进行镇痛。以上操作均同同一具有主治医师职称的麻醉医师完成。

3.观察指标和疗效评估：①观察两组各时间点［入手术室时（T1）、胸椎旁或硬膜外给药15 min（T2）、诱导插管后（T3）、切皮时刻（T4）、拔管前（T5）］生命体征变化情况，监测指标包括HR 和平均动脉压（MAP）；②观察停药后两组恢复自主呼吸、吞咽、呼之睁眼的时间；③于术后6 h、12 h、24 h、48 h 通过视觉模拟评分法（VAS）［3］评估疼痛程度，分值为0～10 分，分值越高表示疼痛越剧烈；④于麻醉前和术后1 h、6 h、24 h、48 h 应用简易精神状态量表（MMSE）［4］评估患者认知功能评估，得分越高表示越认知功能好。

三、统计学处理

结 果

一、两组各时间点MAP和HR比较

T1 时，两组患者MAP 和HR 比较差异均无统计学意义；T2～T5时，观察组患者MAP和HR均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

二、两组术后恢复时间和VAS评分比较

停药后，观察组患者恢复自主呼吸、呼之睁眼及吞咽的时间均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后两组患者各时间点VAS评分比较差异均无统计学意义。见表2。

表1 两组各时间点HR和MAP比较

表1 两组各时间点HR和MAP比较

HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mm Hg=0.133 kPa

组别对照组观察组t值P值HR（次/min）MAP（mm Hg）T1 73.25±6.73 74.21±6.58 0.721 0.394 T2 72.34±5.84 62.65±5.66 8.425 0.000 T3 73.17±5.85 65.35±5.16 7.088 0.000 T4 74.35±7.82 67.82±6.83 4.447 0.000 T5 77.84±7.92 70.24±7.21 5.017 0.000 T1 94.52±7.35 93.62±7.36 0.611 0.494 T2 92.48±6.37 76.25±5.94 13.176 0.000 T3 94.26±6.85 78.83±5.77 12.182 0.000 T4 95.57±5.61 80.37±5.25 13.988 0.000 T5 96.15±6.16 82.26±5.62 11.778 0.000

表2 两组术后恢复时间和VAS评分比较（）

表2 两组术后恢复时间和VAS评分比较（）

组别对照组观察组t值P值恢复时间（min）VAS评分（分）自主呼吸15.86±2.51 7.31±1.17 21.831 0.000呼之睁眼27.45±3.52 10.58±1.57 30.949 0.000吞咽20.37±2.16 8.72±1.23 33.141 0.000术后6 h 2.32±0.65 2.31±0.35 0.095 0.987术后12 h 3.63±0.45 3.54±0.31 1.164 0.684术后24 h 2.74±0.84 2.80±0.74 0.378 0.737术后48 h 1.55±0.62 1.58±0.54 0.258 0.862

三、两组认知功能比较

两组患者术前及术后48 h MMSE 评分比较差异均无统计学意义；术后1 h、6 h、24 h，观察组患者MMSE 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后MMSE评分比较（） 分

表3 两组术前、术后MMSE评分比较（） 分

组别对照组观察组t值P值术前29.17±2.44 29.08±2.26 0.191 0.907术后1 h 23.08±1.52 26.47±2.69 7.758 0.000 6 h 23.46±1.73 26.74±2.68 7.270 0.000 24 h 24.18±2.18 26.93±2.10 6.424 0.000 48 h 27.56±1.41 27.23±1.18 1.269 0.088

讨 论

开胸手术是目前临床治疗老年肺癌的常用方式。老年人多伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等基础疾病，机体各脏器功能明显衰退，手术治疗后通常会出现心理、生理应激反应，严重者甚至可能出现全身性炎症反应，术后并发症发生风险明显提高，康复效果也受到影响［5］。有学者［6］认为，在患者围手术期采取有效措施加强镇痛干预，可有效减轻患者应激反应，控制炎症反应，减少术后并发症的发生，有助于改善患者术后康复效果。目前，超声引导下胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用价值尚未明确，对应激反应、术后疼痛、术后认知功能的影响需进一步研究。

外科手术中常用的镇痛方式主要为全麻复合硬膜外神经阻滞，该方式具有良好的镇痛效果，可改善患者心肌血液供应，有助于减缓机体应激反应，明显减少患者术后肺部并发症［7］。但胸椎体为叠瓦状排列，硬膜外穿刺往往难以获得理想的成功率，硬膜外血肿、感染及神经损伤等发生风险均较高。同时，选用硬膜外神经阻滞术后管理难度相对较大，可能引起相关并发症，对手术治疗和患者术后康复均会产生一定影响。超声引导下胸椎旁神经阻滞可清晰观察椎旁间隙，同时能够观察到随着患者呼吸上下移动的高回声胸膜影；超声检查能够做到可视化穿刺，成功率明显提高，并可将麻药直接、准确地注入相应部位，避免发生不必要的损伤［8］。何旭秀［9］研究显示，外科手术中于超声引导下行胸椎旁神经阻滞，不仅可获得理想的镇痛效果，缓解患者紧张情绪，还可有效降低患者术后发生严重内环境和代谢紊乱的风险。本研究中，观察组患者行超声引导下胸椎旁神经阻滞，其T2～T5 时间点的HR 和MAP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后不同时间点VAS 评分比较差异无统计学意义。说明超声引导下胸椎旁神经阻滞的镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但该方式对患者血流动力学产生的影响相对更小，有助于减轻患者应激反应。本研究结果还显示，观察组患者停药后恢复自主呼吸时间、呼之睁眼时间及吞咽的时间均较对照组更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因可能是：①胸椎旁神经阻滞麻药使用剂量少，不易引发呼吸抑制，患者术后能在短时间内苏醒，同时术后认知功能基本不受影响；②该方式能够同时对注射部位同侧周围多个节段躯体及交感神经进行有效阻滞，肌松效果明显提高，相比硬膜外阻滞，该方式运动阻滞明显更弱，患者膈肌、肋间肌的运动均未受到明显影响，术后呼吸功能恢复正常时间明显缩短，可更快地拔除气管导管，对减少患者术后认知功能损伤具有重要意义［10］。本研究结果显示，观察组患者术后1 h、6 h及24 h 的MMSE 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明观察组术后患者认知功能评估结果优于对照组，能有效促进患者术后康复。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年肺癌患者开胸手术治疗中有较好效果，且不会对患者术后认知功能产生影响，具有较好的临床应用价值。