1714例创伤标本分离的病原菌分布及耐药性分析

李雯雯， 谢丽丽， 朴文花

（1.宁夏回族自治区人民医院检验科，银川 750002； 2.西北民族大学第一临床医学院检验系，银川 750002）

骨科患者因恢复时间长，创面复杂，具有开放性，容易感染，因此伤口感染是骨科中常见疾病及手术并发症。加上广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，骨科伤口感染的病原菌构成谱广泛变迁，多重耐药菌不断增多，耐药率不断增强，严重影响患者伤口的愈合和预后[1-2]。因此了解骨科患者术后伤口分泌物分离菌的分布及耐药情况，为临床用药提供依据，对治疗和预后有着重要意义。为了解本地区骨科患者创伤标本的病原菌分布及耐药性情况，对宁夏回族自治区人民医院2014年1月至2018年12月骨科送检的1714例创伤标本培养分离及药敏实验进行回顾性分析，旨在更好地指导临床创伤治疗合理地选用抗菌药物。

1 材料与方法

1.1 标本

收集宁夏回族自治区人民医院2014年1月至2018年12月骨科患者送检的伤口分泌物、脓液标本。

1.2 仪器与试剂

VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定系统和生物梅里埃API 鉴定系统。药敏纸片，Mueller-Hinton 培养基干粉和Haemophilus Test Medium培养基干粉购自英国Oxoid 公司。

1.3 细菌的分离培养、鉴定及药敏实验

患者标本的接种、培养、分离均参照《全国临床检验操作规程》第4 版[3]进行。药敏实验采用K-B 法，用E-TEST 法及VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定系统进行鉴定及药敏实验。药敏实验结果根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2017 版[4]进行判读。解释参照CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）M100-S26标准[4]。

1.4 质控菌株

药敏质控菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、粪肠球菌（ATCC 29212）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）均购自国家卫计委临床检验中心。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6 软件对所有数据进行分析。

2 结果

2.1 病原菌的分布

送检的1714 份阳性菌株中，革兰氏阴性菌共859 株，占50.1%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌为主；革兰阳性菌共816 株，占47.6%，以金黄色葡萄球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主；真菌检出39例，占2.3%。病原菌分布见表1。

表1 2014—2018年伤口分泌物主要病原菌分布

2.2 病原菌的耐药性

检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南的敏感性较高，耐药性均在10%以下。而鲍曼不动杆菌对多种抗生素均多重耐药，对复方新诺明和米诺环素的耐药性相对较低，主要革兰阴性菌耐药率见表2。检出率最高的金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林耐药性在95%以上，对红霉素、阿奇霉素的耐药性也在60%以上。肠球菌中屎肠球菌的耐药性高于粪肠球菌，对多种抗生素表现出较高的耐药率。尚未检测到对万古霉素和替考拉宁耐药的革兰阳性球菌。主要革兰阳性菌耐药率见表3。

3 讨论

创伤患者由于皮肤、黏膜屏障的丧失，容易受到各种细菌的侵袭导致感染。骨科患者伤口感染后致使伤口难以愈合，可进一步并发为急慢性骨髓炎等，直至导致骨科手术的失败等结果，是致使其发展为重症的主要因素所在[5]。从本次骨科患者的分泌物、脓液及骨组织脓液中分离的病原菌显示，造成骨科患者伤口感染的病原菌主要以革兰阴性菌为主，排前五位的为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌，此结果与国内相关报道基本一致[6-7]。

本文结果显示，分离的革兰阳性菌以葡萄球菌和肠球菌为主，与文献[8-9]报道一致。需要注意的是，葡萄球菌分离株需要评估其临床意义以确定是污染菌、定植菌还是病原菌，因此还需进一步提升标本质量。近年来由于三代头孢的过度使用以及大量侵袭性的操作，导致葡萄球菌已成为引起骨科临床重要感染病原菌，因此，预防和控制创面感染非常重要[10]。凝固酶阴性葡萄球菌作为皮肤正常菌，感染率与耐药率不断呈现上升趋势，需要重视的是，就凝固酶阴性葡萄球菌与耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌而言，碳青霉烯类、青霉素、头孢类等β-内酰胺类药物在体外能够显示出活性，然而在临床上应用却无效[11]。金黄色葡萄球菌是引起创伤感染最常见的阳性致病菌，对青霉素、氨苄西林、红霉素、阿奇霉素均有较高的耐药率，尚未检测到对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁的耐药菌株，可以优先使用上述抗菌药物。肠球菌为条件致病，已成为院内感染的主要致病菌，其中屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌，屎肠球菌表现出较高的耐药性，对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药性均达到90%以上。

从检出的细菌分布看，革兰阴性菌为主要的致病菌，大肠杆菌检出率最高，对第一、二、三代头孢抗菌药物表现出较高的耐药性（23.2%～61.9%），头孢菌素类抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、对酶较稳定、过敏反应较青霉素少等优点成为临床治疗感染性疾病的一类重要药物，得到临床的广泛使用[12]，而耐药性的增高可能和用药频度（DDDs）有关[13]。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对各类抗生素的耐药性相对较低，阴沟肠杆菌属于肠道正常菌群，由于手术、创伤等因素导致肠道菌群异位定植手术切口及创伤口处，对头孢西丁及一、二代头孢天然耐药。在所有检出的革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌感染率持续上升且耐药性最高，除复方新诺明和米诺环素外，耐药性均在70%以上。由于多数鲍曼不动杆菌具有生物膜形成能力，生物膜明显提高了细菌的耐药性，导致临床治疗困难[14]。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率（%）

表3 主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率（%）

综上所述，骨科患者伤口感染的病原菌的种类较多，部分耐药率高，耐药机制复杂。因此，对于创伤患者伤口的感染应及时做细菌培养，分析细菌分布及耐药性的变化，根据药敏结果及时合理地选用抗生素，可以有效地缩短伤口的愈合时间，控制感染，减少患者痛苦。